Jaké jsou klíčové součásti Kodexů hodnocení a řízení?
Anamnéza:To zahrnuje shromažďování a dokumentaci pacientovy lékařské anamnézy, která se skládá ze současného onemocnění, minulé lékařské anamnézy, sociální anamnézy, rodinné anamnézy a přehledu systémů. Úroveň podrobnosti a složitosti získávání historie určuje úroveň kódování sekce Historie.
Fyzikální vyšetření:Týká se provedení a dokumentace fyzického vyšetření, včetně celkového vzhledu, vitálních funkcí, hlavy, očí, uší, nosu, krku, krku, respiračního, kardiovaskulárního, gastrointestinálního, genitourinárního, muskuloskeletálního, neurologického a kožního vyšetření. Rozsah a složitost fyzikálního vyšetření přispěje k výběru vhodné úrovně E/M kódu.
Lékařské rozhodování:Tato složka posuzuje složitost klinického rozhodování na základě stavu pacienta. Zvažuje faktory, jako je počet a složitost problémů řešených během návštěvy, množství zkontrolovaných a analyzovaných dat, riziko komplikací a míra nejistoty při stanovení diagnózy nebo výběru možností léčby. Úroveň lékařského rozhodování je významným rozhodnutím při výběru vhodného E/M kódu.
Čas:Je dokumentován celkový čas strávený osobním setkáním s pacientem. Čas zahrnuje poradenství, kontrolu předchozích lékařských záznamů, dokumentaci návštěvy a objednání nebo interpretaci diagnostických testů. Čas obvykle není hlavním faktorem pro výběr úrovně E/M, pokud není prodloužen.
Poradenství:Jedná se o čas strávený diskusí o výsledcích testů, možnostech léčby a prognóze s pacientem a/nebo jeho rodinou. Zohledňuje se rozsah a komplexnost poradenství a také dodržování doporučeného plánu péče pacientem.
Každá z těchto komponent je vyhodnocena a na základě nejvýznamnější klíčové komponenty je přiřazena příslušná úroveň E/M kódu. Při používání pokynů pro kódování E/M musí zdravotníci přesně zdokumentovat podrobnosti o návštěvě pacienta, aby byla zajištěna řádná úhrada poskytnutých služeb.
