Zdravotní pojištění Reklamace zpracování Postupy

nároků ze zdravotního pojištění se standardní cestou z podání a rozhodování o platbu a oznámení. Na každém kroku na cestě , tam jsou proměnné; Nicméně , každá zdravotní pojišťovna tyto základní postupy . Zdravotní pojišťovny se řídí podle zákona o federální důchodu bezpečnosti zaměstnanců z příjmů z roku 1974 ( ERISA ) , včetně norem v oblasti zpracování pojistných událostí . Státní zákony mohou také ovlivnit , jak pojišťovny platit tvrzení . Podání

podání Žádosti jeprvní část nároků zpracování cestu . Reklamace se podávají pro každou lékařskou službu poskytl, od zkoušek postupů na operace . V závislosti na typu pojistného plánu a v případě, že poskytovatel služeb je v - síti nebo out- of- sítě , může být žádost předložena poskytovateli nebo pacienta . Poskytovatelé často podávat žádosti v elektronické podobě; Nicméně , pojišťovny mohou přijímat formuláře papír žádosti předložené na HCFA 1500 - pro ambulantní služby, jako jsou návštěvy u lékaře - nebo UB - 04s pro lůžkových služeb . Po obdržení většina plátci skenování a třídění papíru nároky na rozhodování .
Rozhodování

V procesu rozhodování , je pojistitel určuje, kdo je odpovědný za zaplacení a částku . Poskytovatelé mohou předložit poplatky za jakoukoli částku , ale pokud jsou poskytovatelé sítí , nároky rozhodovány platit jen v síti povolenou částku. Pokud je váš plán má rezervu pojištění se spoluúčastí , procento pohledávek jsou placené poskytovateli apojistitel určuje, co budete platit . Rozhodování je často elektronické , ale mohou vyžadovat ruční zásah v pohledávkách zpracovatele , v závislosti na služby , výši předložených tvrzení , nebo v případě, že nárok je neúplná .
Úhrada

Po pohledávek rozhodování , platba je zaslána poskytovateli nebo pacienta , podle potřeby . Tvrzení může být odepřen , v tom případě se žádná platba odeslána. Nicméně, ve většině případů je platba uhrazena přímo poskytovateli prostřednictvím elektronického převodu finančních prostředků - přímý vklad . Je-lipacient hradí za služby přímo , pojistitel maily níkontrola , není-li jiná dohoda je .
Vysvětlení výhod

pacient dostane vysvětlení výhod prohlášení při rozhodování o nároku . Vysvětlení výhod displejů tvrdí, detaily , včetně toho, jak bylapohledávka zaplacena , rovnováhu pacienta , datum doručení a postup nebo servisní kód služby . Pokud bylareklamace popřel platbu , může aposkytovatel také obdržet popření dopis popisující důvod pro odmítnutí a jak se proti rozhodnutí odvolat .