Pokyny pro vyplnění HCFA 1500

Pacientům, kteří chtějí náhradu od jejich poskytovatelů pojištění pro zdravotní péči , která by měla být hrazena pacientem Medicare , Medicaid nebo jiného poskytovatele zdravotní pojištění musí vyplnit a soubor forma HCFA 1500 v roce 2007 , tato forma byla . . nahrazen formuláře CMS 1500 formuláře jsou v podstatě totožné; Nový formulář je navržen tak , aby zahrnoval nový systém číslování . V podstatě , pacient musí poskytovat informace v příslušných mezer na formuláři . Položky 1 až 13 : Pacient a pojištěný Informace

Prvních 13 Krabice na formuláři požádat o pacienta a pojištěnce informací . První okno zeptá pacienta zkontrolovat příslušné políčko pro jeho pojištění . Pokud je pacient na Medicare , musí býtpacient místo "X" v tomto poli . Krabice 2 , 3 , 5 a 8 jsou určeny pro pacienta . Vyplňte jméno pacienta , datum narození a adresu do příslušných polí . V kolonce 8 , zkontrolovat, zdapacient je ženatý , svobodný , zaměstnaný nebo jiný . Boxy 4 , 6 a 7 musí být vyplněna v případě, že pacient je po obou jeho manžela nebo pojistného plánu zaměstnavatele . Držitel pojistného plánu (partnerem nebozaměstnavatele ), se nazývá" pojištěný ". Poskytovat informace pojištěného do příslušných polí . Box 9 je rezervován pro pojištěnce , kteří jdou pod jiným jménem; vyplnit tomto poli v případě potřeby . Box 10. žádá pacienta, aby popsal příčinu jeho stavu; zaškrtněte příslušné políčko . Box 11. žádá propojištěného skupiny nebo číslo smlouvy . To lze nalézt na kartě pojištění pacienta . Kolonky 12 a 13 vyžadují podpisy
položky 14 až 33 : . Lékaře a zdravotní služby Informace

Druhá polovina HCFA 1500 musí být vyplněny u pacienta lékařem nebo poskytovatele zdravotní péče . Pacienti musí přinést HCFA 1500 na svého lékaře nebo zdravotní péče , aby mohli vyplnit příslušné mezery . Informace v této části formuláře vyžaduje konkrétní informace o zdravotním stavu pacienta , včetně diagnostiky kódování a poplatků za lékařské postupy . To je informace , která může být přesně hlášeny pouze ošetřující lékař nebo zdravotní péče . Pacienti by neměli vyplňte tuto část formuláře samy o sobě; formy , které nejsou vyplněné správně, nesmí být zpracovány , apacient nemusí přijmout správné množství úhrady .