Jaký je příklad ošetřovatelské zprávy?

Pacient: John Smith

Věk: 65

Sex: Samec

Diagnóza: Akutní infarkt myokardu

Historie současného onemocnění:

Pan Smith byl včera přijat do nemocnice s bolestí na hrudi. Asi 30 minut před příjezdem pociťoval bolesti na hrudi. Bolest byla popsána jako svírající a tlaková. Byl lokalizován v substernální oblasti a vyzařoval do levé paže a čelisti. Pan Smith také hlásil dušnost, nevolnost a zvracení.

Minulá anamnéza:

Pan Smith má v anamnéze hypertenzi, hypercholesterolemii a diabetes. Je také bývalý kuřák.

Sociální historie:

Pan Smith je ženatý a má dvě děti. Je poštovním pracovníkem v důchodu. Rád tráví čas s rodinou, rybaří a hraje golf.

Léky:

Pan Smith užívá metoprolol, lisinopril a simvastatin.

Ošetřovatelské hodnocení:

Při hodnocení pan Smith leží v posteli v napůl Fowlerově poloze. Je ostražitý a orientovaný x3. Jeho životní funkce jsou následující:

* Krevní tlak:140/90 mmHg

* Srdeční frekvence:80 tepů za minutu

* Dýchání:18 tepů/min

* Teplota:98,6°F

* Nasycení kyslíkem:94% na vzduchu v místnosti

Kůže pana Smithe je teplá, suchá a bledá. Jeho sliznice jsou vlhké. Jeho srdeční ozvy jsou pravidelné a nevyskytují se žádné šelesty, cvaly ani tření. Jeho plíce jsou čisté pro auskultaci oboustranně. Jeho břicho je měkké, nenatažené a není v něm žádná něha ani odskok. Končetiny má teplé a nemá žádné otoky.

Ošetřovatelská diagnóza:

* Riziko snížení srdečního výdeje související s poruchou kontraktility a sníženým průtokem krve

* Nesnášenlivost aktivity související se snížením svalové síly a únavou

* Neefektivní čištění dýchacích cest související se zadrženou sekrecí a dušností

* Nedostatečné znalosti týkající se lékařské léčby a procesu onemocnění

Ošetřovatelské intervence:

* Často sledujte životní funkce.

* Podávejte kyslík podle předpisu.

* Podporujte odkašlávání a cvičení hlubokého dýchání.

* Podle potřeby provádějte odsávání.

* Podle potřeby asistujte při činnostech každodenního života.

* Poskytněte pacientovi edukaci o lécích, dietě a omezení aktivity.

Očekávané výsledky:

* Pan Smith bude udržovat adekvátní srdeční výdej, o čemž svědčí stabilní vitální funkce a absence edému.

* Pan Smith snese aktivitu bez dušnosti nebo únavy.

* Pan Smith bude udržovat čisté dýchací cesty, o čemž svědčí nepřítomnost zadržených sekretů a respirační potíže.

* Pan Smith prokáže, že rozumí své léčbě a chorobnému procesu.