Důvody pro RPS zamítání
Dodavatel Recovery Audit ( RAC ), program identifikuje nesprávné platby Medicare . Regionální poradní sbory obdrží procento přeplatků a nedoplatků , které identifikuje z lékařských poskytovatelů služeb . RAC popření dochází, když je pohledávka lékařského poskytovatele služeb pro Medicare fondy zamítnuta . Když se to stane , je to často kvůli problémům s dokumentací nebo různé názory , pokud jde o lékařsky nezbytné přijetí . Dokumentace Podání Načasování
Poposkytovatel zdravotní služby , předloží žalobu ,RAC vydá dodatečný doklad Request ( ADR ), písmeno aposkytovatelem zdravotní služby musí reagovat ve lhůtě 45 dnů od dopisu . Nicméně ,poskytovatel zdravotní služby často předkládá zdravotnickou dokumentaci po datu splatnosti . Medicare by pak mít dostatek informací , aby ospravedlnil úroveň péče fakturované a způsobilosti příjemců . Medicare by popřít nárok v takovém případě .
Nekonzistentní dokumentace
Některé RAC zamítnutí vyplývají z nesouladu mezi dokumentací a klinických ukazatelů v lékařském záznamu . Medicare by pak popřít tvrzení lékaře velkých komplikací a /nebo komorbidit ( MCC ) nebo komplikací a /nebo komorbidit (CCS) , protožedokumentace nepodporuje jeho tvrzení . Například ,lékař tvrdí, sepse , ale klinický záznam nic nenasvědčuje tomu, pro něj adélka pobytu pacienta je příliš krátký na podmínku , že sepse .
Medical Nutnost
úspěch nároku vyžaduje, abypřijetí do nemocnice je z lékařského hlediska nutné . V opačném případě , Medicare by pokrýt náklady . RAC popření by mohlo být kvůlipobytu v nemocnici je příliš krátký . Medicare by se zvážit přístup není dostatečný , aby představovat ústavní postup . V opačném případě by to mohlo zvážit vstup do nesplňují úroveň provozu, ústavní postup . ( ref 4 )
Kódování
kódování popírání představuje částečnou reklamační popření . RAC doporučuje, abyhlavní diagnóza se změní neboMCC nebo CC je diskvalifikován . RAC zahrnuje nárok na nižší platební skupině diagnózy související ( DRG ) , což vede k menším množství úhrad . RAC obvykle skupiny pod podmínkou, s DRG , která obsahuje malé množství MCC nebo CC . ( ref 4 )
