Jak napsat Progress Notes ve formátu SOAP

Formát SOAP jezpůsob, jak pro zdravotnické odborníky s cílem poskytnout jasný , stručný dokumentace péče o klienta . To je používáno různými poskytovateli , včetně lékařů , zdravotních sester , záchranářů a poskytovatelů v oblasti duševního zdraví . Formát SOAP je určen zkoumatpacienta blahobyt a pokrok z několika pohledů , nakonec ho poskytuje s nejlepší možnou péči . Návod
subjektivní
1

vyprávět příběh z pohledu pacienta . Kdo je to ? Jak může být nejlépe popsány v jeho současném stavu ?
2

Poznámka: primární stížnost pacienta . Během tohoto kroku by mělo detail , jakpacient sám sebe popisuje jako pocit . Nenechávejte nic ven , jak to může všechno být důležité .
3

Seznam konkrétní stížnost pacienta . Věděli , že přijde náhle , nebo tam byly varovné signály ? Byl zranil ? Pokud ano , jak a kdy ? Kde byl , když se to stalo ? Zjistěte si, zda tam bylo něco provedeno v době úrazu nebo nehody zlepšit nebo změnit jeho symptomy .
4

patřit například předchozí anamnézu pacienta . To je důležité proto, že jeden zdánlivě nesouvisející událost může vést do druhého . Pokud je jeho primární stížnost , například , je deprese ,poranění hlavy nebo předchozí záchvat s depresí je relevantní .
5

Uveďte všechny léky , že je v současné době užíváte , nebo se prostě přestali užívat .


Cíl
6

Dejte si obzory . Jaký byl váš první dojem z pacienta ? Vypadal upozornění a je schopen odpovídat na otázky ? Už jeho příběh smysl pro vás ? Pokud jste byli na scéně , co byl váš dojem z incidentu ?
7

Příspěvekpřesné účtování o jeho životních funkcí , nebo v případě duševní konzultací , na účetnictví svého aktuálního psychického stavu .
8

Seznam nic objevil během fyzické zkoušky , v případě, že stížnost je fyzické povahy . Je-listížnost v duševní povahy , poznamenejte si vše, co najdete na trávení času s pacientem .
9

Příspěvek nějaké obecné připomínky můžete mít , jako například chování pacienta , chování a stavu každého kdo přijde s ním , jak je oblečený , nebo pokud se zdá , že je pod vlivem alkoholu nebo drog .
Hodnocení
10

Určete své závěry na základě svého úvodní setkání s tímto pacientem .
11

Seznam vaše pravděpodobnou diagnózu a všechny alternativy, které mohou ke kterým došlo na vás .
12

syntetizovat objektivní a subjektivní informace o pacientovi , držet to krátké .
Plan dovolená 13

Vypracovat akční plán . Co si myslíte, že musí býtpřijata další krok v jeho léčbě ?
14

Assist v dalším kroku . Je-li to třeba , najdete ho ke specialistovi nebo naplánovat následnou schůzku .
15

Navrhněte přístupu, který se chystáte použít při řešení tohoto pacienta a seznam , proč jste si vybrali tuto cestu .