Lékař Požadavky Dokumentace

Pokud jde o péči o pacienty , jedním z nejdůležitějších nástrojů,lékař je dobrá dokumentace . Možná to nezní strašně důležité , aledůkladné soubor na pacienta může obsahovat důležité informace týkající se léčby . To také umožňuje lékaři sledovat pokrok pacienta a změnit léčbu podle potřeby . Při psaní do dokumentace pacienta , je zde malý prostor pro nedbalost , pokudpřesný a užitečný záznam má být . Za tímto účelem dokumentace pacienta vyplývá soubor pokynů pro zajištění vysoké kvality . Šéf Reklamace

Jedna z prvních věcí , která jde do záznamu pacienta ješéf stížnost ( CC ) , nebo rozumpacient přijde k lékaři . CC je popsána stručně , ať už je toseznam příznaků ,předběžná diagnóza , nebonávštěva na doporučení jiného lékaře . Tento popis se uvádí slovy pacienta .
Historie

Next ,historie je přijata . Tato historie zahrnuje historii CC , včetně faktorů, jako je umístění , závažnosti a modifikačních faktorů . Obsahuje také přehled tělních systémů, které mohou být ovlivněny CC . Lékař se ptá na ústavě pacienta ( horečka , hubnutí , atd. ) , oči , uši , nos , ústa a hrdlo a další systémy . Tyto otázky pomohou identifikovat potenciální příznakypacient je postižena či může mít zkušenosti . Historie zahrnuje i předchozí anamnézu pacienta , příslušné rodinné historie a společenských aktivit .
Fyzikální vyšetření

Lékař pak provede fyzikální vyšetření . Tato zkouška může být omezena na příslušných oblastí těla , nebo může zahrnovat širší vyšetření . Závěry vyšetření jsou uvedeny v záznamu pacienta .
Diagnostika , léčba a rizika

lékař musí na vědomí, diagnózu nebo diagnózy , pokud je to nutné . Musí také zaznamenat případné možnosti léčby a řízení , množství a složitost údajů , které mají být přezkoumány , a rizika komplikací a úmrtnosti spojené s diagnostikou a léčbou .
Doporučení a konzultace

Pokud je nutnédoporučení , musílékař doložit jej s tím, který lékař se odkazuje na pacienta .
pacienta vzdělávání a následné péče

lékař musí také provést na vědomí veškeré informace uvedené na pacientovi , pokud jde o jeho diagnóze a /nebo léčení . Veškerá doporučení pro následnou péči , včetně dalších návštěv , je třeba také poznamenat .
Výsledky testů

záznam by měl obsahovat kopii všech provedených testů .

Recepty a volně prodejných léků

Každý předpis nebo volně prodejné léky by měly být uvedeny , s dávkováním , v záznamu .