Zdravotní pojištění pro zákaz Kritéria
Zdravotní pojišťovny použít kritéria zdravotní potřebnosti jako nástroje na pomoc při klinickém rozhodování . I když lékaři a další poskytovatelé zdravotní péče řídit rozhodování o vaší péči , mnoho postupů , odborných návštěv , testech , hospitalizace , operace , behaviorální zdraví a látky léčba zneužívání vyžaduje povolení od své pojišťovny . Společnosti vydá rozhodnutí , které má za následek schválení nebo odmítnutí služeb a nároků . Kritéria pro lékařské nezbytnosti poskytnout pokyny v provádění těchto rozhodnutí . Co je nutné z lékařského hlediska kritéria ?
Kritéria Medical nezbytnost jsou soubory použitých obecných zásad zkoušek podle zdravotníků ke stanovení lékařské nutnost péče . Pojišťovny používat tyto pokyny jako základ pro rozhodnutí o schválení nebo popírají péči . Pokyny pomoci klinickým lékařům při rozhodování o délce hospitalizace a vhodnosti postupů , testů , léčby a další péče . Zatímco některé zdravotní pojišťovny stanovit vlastní kritéria , jiní používají stávající kritéria, jako např. pokyny Milliman péče a InterQual . Všechna kritéria jsou klinicky založené na důkazech , přezkoumány a aktualizovány jednou ročně , a důkladně prozkoumány .
Kritéria Použití
Zdravotní pojišťovny používají kritéria péče o nástroje, aby rozhodnutí, doporučení o omezení a možnosti léčby . Zatímco rutinní péče není obvykle potřeba přezkumu , žádosti o předběžné povolení služeb a nemocnic pobyty jsou posuzovány z hlediska lékařské potřeby . Poskytovatel je povinen předložit žádost o povolení pojišťovně k přezkoumání . Pojišťovna určí, zdažádost splňuje zdravotní nezbytnost a dělá rozhodnutí o schválení nebo odmítnutí operaci . Navíc , je-ličlenem hospitalizován , v nemocnici zaměstnanci kontaktypojišťovna získat povolení k pokračování pobytu . Péče je přezkoumána pro lékařské potřeby , apojišťovna rozhodne, kolik dní by měla být schválena , pokud existuje .
Přehled procesů
Zdravotničtí pracovníci jako sestry , lékaři , sociální pracovníci a další lékaři, kompletní hostů péče a doporučení . Oni přečíst léčebné plány předložené poskytovateli a porovnat je s lékařským nezbytnost kritérií řídit svá rozhodnutí . Kritéria jsou často integrovány s programy pojišťovny pro snadné prohlížení a výběru . Recenzent používá kritéria kontrolní seznam , naprogramovaný do systému , přezkoumat a vyberte kritéria pro určení vhodnosti péče . To umožňuje snadnou dokumentaci schválení a zamítnutí .
Atraktivníodmítnutí
Všechny plány zdravotní pojištění nabízejí právo odvolat se proti odmítnutí služby nebo péče . Člen zdravotní plán , poskytovatel služeb nebo zástupce člena může podat odvolání . Zdravotní plány nabízet alespoň o jeden stupeň na odvolání , a mnohé z nich nabízejí až tři , včetně externího konečné úrovni , s použitím zaměstnance non - zdravotní plán , jak recenzentů . Chcete-li iniciovat odvolání , musíappealer zavolat zdravotní plán nebo poslat písemnou žádost o přezkum odvolání . Recenzenti , kteří měli žádné předchozí vstup původních rozhodnutí provádět každé následné přezkoumání .
