Co je považováno z lékařského hlediska nutné pro pojištění ?

Termín " lékařsky nutné " se používá u veřejných a soukromých poskytovatelů zdravotní pojištění a lékařské posudkové desek nastínit , jaké léčebné postupy, které budou kompenzovány zdravotní plán pacienta . Ty pokrývají obecné standardy zdravotní péče , a mohou také definovat, co je " z lékařského hlediska nutné " podle každého plánu pro konkrétní vážných zdravotních podmínek . Acceptible standardy

zdravotní pojištění plán stanoví, ženáklady na zdravotní péči budou hrazeny tímto plánem v případě, že zdravotnické služby poskytované dodržovat obvyklé stanovené standardy medicíny , pokud jde o určité nemoci nebo nemoci nebo úrazu pro které je pacient léčen . Toto ustanovení je chránit poskytovatele zdravotní pojištění od outlaying Jakékoliv peníze na péči , které není efektivní z hlediska nákladů . Některé plány dále definovat " lékařsky nutné " jako léčba, která není požadováno především pro pohodlí lékaře nebo pacienta .
Určení Nutnost

Co je to " z lékařského hlediska nezbytné, " může být u pacientů s různými zdravotními stavy . Lékař může doporučit pacienta na operaci prováděnou odborníkem na určitou podmínku , další může požadovat domácí péče nebo trvalé lékařské vybavení . Ty musí být často přezkoumán zdravotní pojišťovny , aby prokázali, že jsou z lékařského hlediska nutné pro tuto podmínku .
Využití Recenze

Protože zacházení nebo předpisy jsou řazeny od lékaře nebo zdravotní péče není sám určit zdravotní nezbytnost . V některých případech ,žádost o krytí musí projít recenze využití , pro které sepacient a lékař musí poskytnout důkaz, že to, co se doporučuje, je opravdu potřebný . Diagnostické testy a terapie jsou posuzovány z hlediska compensability proti jiným stávající alternativy .
Experimentální léčba

poskytovatel zdravotní pojištění , může si vybrat k pokrytí nákladů na řízení nebo léčiv , které jsou kontroverzní nebo v experimentální fázi , která by je méně jistý účinnosti , a pravděpodobně dražší .
Důvody pro odmítnutí

v některých případech , postupy, které nejsou experimentální , ale stále může mítnižší míru úspěšnosti v závislosti na stavu pacienta , může být rovněž předmětem omezení " lékařské nezbytnosti ", například , v případě transplantace orgánů . Za určitých okolností ,pacient může být odmítnuto krytí pro transplantaci orgánů , pokud má pacient metastatické rakoviny , systémové infekce , progresivní onemocnění nebo zneužívá drogy nebo alkohol , z nichž všechny by ohrozilo nebo negovat úspěch transplantaci .

Přiměřená Medical nutnost

základním pravidlem lékařské nezbytnosti je , želékařská služba , nebo lék, který je určen pro stavu pacienta musí být důvodně předpokládat, že léčit tuto podmínku , a zacházet způsobem, který je efektivní z hlediska nákladů .