Lékařská dokumentace Tipy

Lékařský záznam jechronologický dokument, který dokazuje, lékařskou péči . Podle rodinné smlouvy, " Pokud to není v grafu se to nestalo . " Lékař je ze zákona povinen doložit její léčbu každého pacienta , který se zkoumá . To chrání pacienta i lékaře a nabízí doklad o služby poskytované za úplatu . Identifikace pacienta

jméno pacienta a identifikační číslo musí být na každé stránce v pacientově grafu na ochranu proti misfiling , což by mohlo vést k léčeného pacienta na základě diagnózy jiného pacienta .


Time &Date

Napište datum a čas každé návštěvě . To zahrnuje parafovaly a datování laboratoře , když jsou přezkoumávány . Čas a datum jsou důležité nejen pro léčbu a léky objednávek , ale také pro pojištění důvodů . Lékař má zdokumentováno , jak dlouhonávštěva trvala . Množství času stráveného s pacientem by mohl dělat rozdíl , jaký kód použít v zúčtovací době , jako CPT kódy účet na delší dobu léčby .
Čitelně

Údaje v tabulce musí být čitelná , aby někdo jiný než autor . Lékařské graf jeprávní dokument a v případě potřeby - v případě zanedbání povinné péče oblek - to by mělo být snadno číst někdo jiný než pečovatele . Na podobnou poznámku , Princeton pojištění uvádí, že by měly být použity pouze schválené standardní zkratky .
Pacienta Kontaktní

dokumentu , pomocí černý nebo modrý inkoust , při každé návštěvě s pacientem a co se stalo během návštěvy . To zahrnuje telefonní rozhovory , navazující pokyny , vzdělání pacienta vzhledem --- co došlo během návštěvy , které by mohly mítvliv na péči o pacienta musí být zahrnuty .
Alergie

veškeré známé alergie by měly být okamžitě vidět na grafu . Zvýrazněte aby bylo patrné , aby se zabránilo alergické reakce na léky , potraviny nebo péče .
Nevhodný obsah

Některé věci jsou nejlepší ponechat z grafu , pokud tomu tak není vliv na zdraví pacienta . Podle Princeton pojištění , by měly zpráv o mimořádných událostech , kritika práce nebo diagnózu jiného lékaře , neshody s pacientem či rodinou pacienta nesmí být v lékařských záznamech .
Předtištěné formuláře

použití předtištěné formuláře vám ušetří čas a zvyšuje přesnost . Rodinný PACT uvádí, že " další výhody předtištěné formuláře je, že : . Výzvu lékařům na důležitých prvků pro každou návštěvu , snížit psaní potřebné , a zlepšení čitelnosti "