Jak podat CMS - 1500 Formy pro UHC &AmeriChoice

UnitedHealthcare a AmeriChoice zdravotní pojišťovny použít formulář CMS - 1500 dodávaný Centra Medicare a Medicaid Services . CMS - 1500 formuláře umožňují billers podávat žádosti pacienta přijímat platby dávek . Formulář vyžaduje informace týkající se pacienta , pojištěnce , poskytovatele zdravotní pojištění a na lékaře nebo zdravotní péče poskytovatele, který tavené službu . Návod
pacienta oddíl
1

získat formulář CMS - 1500 od svého poskytovatele zdravotní péče , se můžete obrátit na Spojené státy Printing Office na 202-512-0455 nebo na http://www.cms . hhs.gov /CMSForms . Pomocí tmavé barvy , vyplnit jméno, adresa a telefonní číslo pacienta na linkách 2 , 5 a 6 . Uveďte datum narození na lince 3, spolu s pacientem pohlaví .
2

Zaškrtněte příslušné políčko na lince 6. představující vztah pacienta k pojištěných sebe , manžela , rodiče nebo jiné . Uveďte pacienta rodinný a pracovní /studentský status v kolonce 8 .
3

Markprostor na řádku 10 v případě, že důvodem pro léčbu pocházel z incidentu u pacienta místa výkonu zaměstnání , jako auto nehodě nebo jiné nehodě . Uveďte stát, kde k incidentu nebo nehodě došlo. Mají označení pacienta a datumformulář . Pokudpacient není schopen podpisu ,osoba vyplňující formulář může podepsat .
Pojištěný §
4

Uveďte identifikační číslo pojištěnce na trase 1a a uvede pokud je pacientpojištěnou osobou, nebo někdo jiný . Napište název pojištěná osoba na lince 4 a jeho nebo její adresy a telefonního čísla na řádku 7 .
5

Pište informace politiky pojištěného na lince 11. . To se skládá ze skupiny politik nebo číslo FECA . Zahrnovat pojištěné osoby datum narození a pohlaví v subkategorie 11a a 11b .
6

Uveďte název plánu zaměstnavatele na řádku 11c . Uveďte, zdapojištěnec má nějaké jiné dávky nemocenského pojištění . Vyplňte všechny informace o druhé pojistitele na lince 9 .
7

mít pojištěná osoba podepsat a datovat formulář .
Dodavatele Sekce
8

Napište na jméno , na které odkazuje poskytovatele na řádku 17 a jeho nebo její číslo NPI na řádku 17a . Vyplňte adresu a telefonní číslo , na které odkazuje poskytovatele na řádku 33 .
9

Vepište název zařízení, kde bylalékařská služba poskytována, na lince 24 . Uveďte datum a typů služeb v prostorách pod hranicí 24 .
10

Pište poplatků na lince 28 .
11

Nechte zdravotní péče poskytovatele podepsat a datovat formulář . Zahrnout informace o zařízení a NPI kódu . Poskytovatel zdravotní péče bude poté odešlete formulář .