Pokyny pro vyplnění formuláře žádosti CMS 1500 v Severní Karolíně
Zadejte jméno a adresu pojišťovny dopravce v bloku nosiče se nachází v levém horním rohu . Nechte druhý řádek adresy prázdné, pokud budete potřebovat pouze jeden řádek pro adresu ulice a jeden řádek pro město, stát a zip . Zkratka názvu státu .
2
Mark pacienta pojištění nosič s "X " .
3
Uveďte identifikační číslo pojištění pacienta . Použijte vnitřní průměr zaměstnanců pokud je nárok na náhradu škody pracovníka a sociální zabezpečení nebo daňové identifikační číslo pacienta , pokud se jedná o jiný majetek a oběť nárok .
4
Zadejte příjmení pacienta , křestní jméno a iniciálu . Oddělte každý čárkou . Uveďte datum narození jako : DD /MM /YYYY a označit pacienta pohlaví s "X"
5
Zadejte název pojištěnce , pokud se liší od pacienta . . Například , používat poslední , první a prostřední jméno zaměstnavatele ve pracovníka odškodnění případu.
6
Uveďte adresu pacienta a vztah pacienta kpojištěnému . Uveďte " já" v případě, že pacient jeosoba s pojištěním .
7
Uveďte rodinný a pracovní stav pacienta . Pokud má pacient připojistit , vyplňte oddíl 9 stejným způsobem, předchozí a identické linky byly vyplněné . Pokud ne , nechte prázdné .
8
Uveďte, zda byla tato újma v souvislosti se práce , auto nebo jiný .
9
Uveďte, zdapodpis pacienta je uloženo na linka podpis . Print " Podpis na soubor " nebo " SOF " , pokud máte podpis a uveďte datumpodpis byl získán v DD /MM /YYYY formát . Pokud ne , print " Ne Podpis souboru. "
10
Použijte položky 14 až 33 zodpovědět specifické otázky týkající se pacientovy nemoci nebo úrazu , anamnézy a lékařské nákladů vynaložených .