Jak abstrahujete lékařský záznam?
1. Určete účel abstrakce. Jaké informace se snažíte získat ze záznamu? To vám pomůže určit, na které části záznamu se zaměřit.
2. Shromážděte potřebné materiály. Budete potřebovat zdravotní dokumentaci pacienta, pero nebo tužku a formulář pro sběr dat.
3. Začněte kontrolou demografických údajů pacienta. To zahrnuje informace, jako je jméno pacienta, věk, pohlaví a rasa.
4. Dále zkontrolujte pacientovu anamnézu. To zahrnuje informace o prodělaných nemocech pacienta, operacích a hospitalizacích.
5. Poté zkontrolujte pacientovy současné léky. To zahrnuje informace o názvu, dávkování a frekvenci každého léku.
6. Nakonec zkontrolujte pacientovy současné symptomy a fyzické nálezy. Tyto informace lze nalézt v záznamech o průběhu pacienta, ošetřovatelských poznámkách a výsledcích laboratorních testů.
7. Při kontrole lékařského záznamu odeberte příslušné informace do formuláře pro sběr dat. Nezapomeňte uvést datum a zdroj informací.
8. Jakmile odeberete všechny relevantní informace, zkontrolujte přesnost a úplnost formuláře pro sběr dat.
9. Pokud máte nějaké otázky, kontaktujte lékaře nebo sestru pacienta.
Zde je několik dalších tipů pro abstrahování lékařských záznamů:
* Buďte organizovaní a efektivní. Začněte tím, že si projdete nejdůležitější části záznamu a poté se propracujte ke zbytku informací.
* Buďte přesní. Ujistěte se, že ze záznamu získáváte správné informace.
* Buďte kompletní. Uveďte všechny relevantní informace, které můžete najít.
* Buďte důvěrní. Udržujte informace o pacientovi důvěrné.
