Co je to Sentinel Event z lékařského kontextu?

Sentinel je neočekávaná událost zahrnující smrt nebo vážné fyzické nebo psychické zranění nebo riziko takového zranění. Vážné zranění konkrétně zahrnuje ztrátu končetiny nebo funkce. Fráze "nebo riziko toho" zahrnuje jakoukoli variantu procesu, u které recenzent určí, že došlo k téměř neúspěchu vážného zranění nebo smrti.

Události Sentinel jsou často výsledkem selhání systému, nikoli jednotlivých chyb. Mohou se objevit v jakémkoli zdravotnickém prostředí, včetně nemocnic, klinik, pečovatelských domů a zařízení dlouhodobé péče.

Některé příklady sentinelových událostí zahrnují:

* Neočekávaná smrt

* Vážné zranění, jako je pád nebo chybná medikace

* Operace na nesprávném místě

* Únos pacienta

* Požár nebo jiná katastrofa

Události Sentinel jsou hlášeny státním a federálním agenturám, které události vyšetřují a dávají doporučení, jak podobným událostem v budoucnu zabránit.

Zdravotnické organizace musí mít zavedeny zásady a postupy, které zabrání sentinelovým příhodám a budou na ně reagovat, pokud k nim dojde. Tyto zásady a postupy by měly zahrnovat:

* Posouzení a řízení rizik

* Vzdělávání a školení zaměstnanců

* Programy zlepšování kvality

* Hlášení a vyšetřování incidentů

Dodržováním těchto zásad a postupů mohou zdravotnické organizace pomoci předcházet sentinelovým příhodám a zlepšit bezpečnost pacientů.