Jaké informace by měly být uchovávány v lékařské dokumentaci?
Zdravotní záznamy obsahují důležité informace o zdraví člověka a jeho anamnéze. Konkrétní informace obsažené v lékařském záznamu se mohou lišit v závislosti na poskytovateli zdravotní péče a zemi nebo regionu, ale některé běžné prvky, které se v lékařských záznamech obvykle vyskytují, zahrnují:
Osobní údaje :
- Jméno
- Datum narození
- Sex
- Adresa
- Kontaktní informace
- Nouzové kontaktní údaje
- Informace o pojištění
Lékařská historie :
- Minulé nemoci nebo stavy
- Operace nebo procedury
- Hospitalizace
- Užité léky (současné i minulé)
- Alergie nebo nežádoucí reakce na léky nebo látky
- Historie imunizace
- Rodinná anamnéza
Vitální funkce :
- Krevní tlak
- Srdeční frekvence
- Frekvence dýchání
- Teplota
- Výška a váha
Nálezy fyzického vyšetření :
- Celkový vzhled a zdraví
- Stav kůže
- Neurologický stav
- Kardiovaskulární vyšetření
- Hodnocení dýchání
- Gastrointestinální vyšetření
- Posouzení pohybového aparátu
Výsledky laboratorních testů :
- Krevní testy
- Analýza moči
- Zobrazovací studie (rentgenové záření, MRI, CT atd.)
- Patologické zprávy
- Výsledky genetických testů
Léčebné plány a poznámky k pokroku :
- Diagnóza
- předepsaná léčba (léky, terapie, procedury)
- Reakce na léčbu
- Následné schůzky nebo doporučení
- Poznámky o pokroku z konzultací se zdravotnickými pracovníky (lékaři, zdravotní sestry, specialisté atd.)
Konzultační zprávy a poznámky specialistů :
- Pokud pacient konzultoval s odborníky nebo podstoupil odborná vyšetření, mohou být jeho zprávy a poznámky zahrnuty do zdravotnické dokumentace.
Souhrny absolutoria a zprávy :
- Pokud byla osoba propuštěna z nemocnice nebo zdravotnického zařízení, může být součástí propouštěcí souhrn s informacemi o důvodu hospitalizace, léčbě poskytnuté během pobytu a pokyny k propuštění.
Formuláře souhlasu :
- Záznamy informovaného souhlasu získaného pro různé procedury nebo ošetření.
Je důležité, aby pacienti pochopili, že lékařské záznamy jsou důvěrné a jsou chráněny zákony a předpisy na ochranu soukromí. Přístup ke zdravotnické dokumentaci je obvykle omezen na oprávněné poskytovatele zdravotní péče podílející se na péči o pacienta.
