Jaké formy Mohu použít k výuce třídy na ošetřovatelské dokumentace ?
Ošetřovatelská dokumentace navazuje na metodu " SOAPIE " zaznamenávání stavu pacienta a ošetřovatelská činnost . " S " znamená " subjektivní údaje " nebo šéf stížnost pacienta . " O " znamená, že objektivní data, která lze měřit nebo pozorovat . " A" je pro " posouzení " nebo závěry na základě subjektivních i objektivních údajů . " P " jeplán léčby . " Já " je zkratka pro zásahy budete provádět k léčebného plánu , a " E " jezhodnocení účinnosti vašeho ošetřovatelství activity.Most standardních formulářů nevyžadují kompletní SOAPIE dokumentaci . Nicméně , výuka styl SOAPIE jenejúčinnější způsob, jak pomoci studentům zaměřit se na to, co je důležité, aby dokument . Vstupné H &P
výber anamnéza a fyzikální vyšetření forma vyžaduje zdravotní sestra zaznamenat velkou subjektivní historie a informací sdělených pacientem a /nebo jeho rodiny . Přezkum systémů učí studenta vyvolat zdravotní historii detaily a určit, které jsou důležité pro současnou stížnost . Student také zaznamenávázřejmé , jako je produktivní kašel nebo špatné periferní cirkulace . Po soustředění na " S " a "O" aspekty dokumentace ,žák také učí z " I ", nebo zásahy už v místě , jako je například aktuální seznam léků nebo terapií pacienta prochází .
ošetřovatelského plánu péče
plán Ošetřovatelská péče jepracovní dokument , první založena na přijetí a upravit podle potřeby po celou dobu pobytu v nemocnici pacienta . Na základě přijetí H &P , bude student dělat několik ošetřovatelských diagnóz a související plán péče intervence řešit jednotlivé diagnózy . V ošetřovatelské diagnózy tvoří " A " nebo hodnotící část ošetřovatelské dokumentace , zatímco související plán péče zásahy slouží současně jako " P ", plán , a "já" zásahy . Plány ošetřovatelské péče jsou upraveny jako změnu potřeb pacienta . Jakodiagnóza je uvedeno jako vyřešený ,student prokazuje " E ", nebo hodnocení ošetřovatelského procesu .
Zpráv o nehodách
Hlášení incidentů je dokončen, když každá nepříznivá změna nebo neočekávané události dojde , například nehody , chyby v léčbě , nebo smrt . Zprávy Incident nejsou součástí lékařské dokumentace pacienta , aleinformace potřebné k jejich dokončení silně nakloní na některé aspekty SOAPIE formě dokumentace , zejména objektivní "O" aspekt . Subjektivní dokumentace , " S " , mohou být použity k prokázání stavu pacienta mysli a dezorientace , například , ale hodnocení , ", " a " P " jsou obvykle chybí . Intervence , " já , " jsou zdokumentovány pro komunikaci incidentu na ošetřovatelské nadřízeným a ošetřujícího lékaře a případné okamžité ošetření na omezení škod .
Pečovatelské Poznámky
Narrative kojící poznámky poskytují nejlepší formát pro plný SOAPIE stylu demonstraci ošetřovatelské dokumentace . Poté, co pracoval ve třech náročných forem, které regulují a omezují informace dokumentované ---vstupné H &P , plánošetřovatelské péče ahlášení o incidentu --- plně ocenit návrat k vyprávění kojící poznámky . Použijte studentů sestru a interakci role hrát pacienta . Pozvat zbytek třídy dokumentovat výměnu v ošetřovatelské poznámek metodou SOAPIE .
