Definujte Utilization recenzi

Zdravotní pojišťovny jsou odpovědné za poskytování zdravotní pokrytí zaručeno, žepojištěný . Přezkum využití jemetoda, kterou mohou tyto společnosti řídit své náklady , pokud jsou předkládány žádosti o zdravotní péči . To také dávápojištěný navíc záruku, že jejich zdravotnická potřeby budou pokryty . Identifikace

recenze Využití jeproces používaný k určení úrovně lékařské nezbytnosti dané žádosti o zdravotní péči . To je obecně aplikován po ošetření , kde jelékařská dat analyzovaných v plné výši určit jeho účinnost a efektivitu v obou služeb a costs.Utilization recenze jsou také prováděny porovnat existující soubory pacienta proti orientačních norem . Tato část přezkumu - který zahrnuje pacienty , lékaře , nemocnice a laboratorní údaje - pomůcky zdravotní pojišťovny v aktualizaci své standardy pro zacházení tak, aby mohly poskytovat účinnější a nákladově efektivní služby v budoucnu


Úvahy

před léčbou a následnou revizi využití , zdravotní pojišťovny obecně zavést precertification proces schvalování nebo odmítnutí léčby , než jsou podávány . Pojišťovny mají obvykle pokyny ohledně omezení jejich pokrytí , které se vztahují na nutnost lékařského treatment.So ,proces precertification se používá , aby se zabránilo další out- of-pocket náklady na pacienta . Informace jsou shromažďovány o žádosti o lékařské ošetření , který obsahuje údaje o pacientovi , historii zdraví, příznaky , diagnostiku , laboratorní výsledky , a požadovanou léčbu aktuálním stavu .
Souběžné Recenze

Existují dva typy hodnocení využití , souběžné hodnocení a retrospektivní hodnocení . Souběžné hodnocení dochází v průběhu procesu zdravotní péči a pro účely sledování nutnost způsobu léčby a její nákladovou efektivitu . Souběžné hodnocení může během lůžková či ambulantní care.Concurrent hodnocení pacienta se používají k posouzení léčebného plánu pro daný zdravotní stav a žádat o schválení pro jiné doplňkové léčby , které existují na preapproval seznamu pojišťovny dojít . Informace jsou shromažďovány o současné léčbě a pokrok pacienta , a je-li předložen ke schválení . Oni jsou také použity k určení úrovně ambulantní péče, která je potřebná po hospitalizaci .
Retrospektivní hodnocení

retrospektivní recenze jedruhý typ přezkumu využití . Ty se používají při léčení již došlo před oznámením zdravotní pojišťovnu . Tento typ hodnocení je pak podléhá schválení pojišťovny nebo odmítnutí zdravotní péče services.Retrospective recenze dovolit pojišťovny možnost porovnat služby a náklady na příkladech zdravotní low-cost pro stejné zacházení . Informace je pak křížové odkazy na poskytnutou léčbu pacienta a poskytovatele a nemocnice aktivně poskytovat podklady pro tento proces . Retrospektivní hodnocení jsou používány , kdy byly požadované precertifications nezískali , například v nouzových , život ohrožující postupy ve zdravotnictví , které jsou časově citlivé .
Odvolání

Někdy hodnocení využití vést v zdravotního pojištění popření pokrytí pro danou léčbu . I když se to může zdát jako konečné rozhodnutí , jeproces odvolání na místě pro ty, kteří chtějí, aby jejich nárok být přehodnocena . Podání odvolání jepostup časově citlivé . Odvolání musí obsahovat důvod, proč bylapůvodní žaloba zamítnuta a podpůrné papírování a zdravotní záznamy o potřebě tvrzení má být schválen. Okamžitě , obraťte se na pojišťovnu , pokud se rozhodnete podat odvolání pro odepření nároku .