Odpovídá Příručka pojištění pro lékařskou kancelář 11. vydání?
Kapitola 1:Pojišťovnictví
1. Jaký je primární účel pojištění pro poskytovatele zdravotní péče?
1. Chránit poskytovatele zdravotní péče před potenciálními závazky.
2. Jaký je koncept rozptylu rizik v pojištění?
2. Pojištění umožňuje rozložit finanční zátěž rizika mezi více pojistníků.
Kapitola 2:Typy pojistného krytí
1. Stručně vysvětlete rozdíl mezi pojištěním odpovědnosti a pojištěním majetku pro lékařské ordinace.
1. Pojištění odpovědnosti chrání před právními nároky na škody způsobené ordinací nebo jejími zaměstnanci. Pojištění majetku kryje fyzické poškození majetku a obsahu ordinace.
2. K čemu slouží pojištění obecné odpovědnosti poskytovatelů zdravotních služeb?
2. Pojištění obecné odpovědnosti chrání před právními nároky za ublížení na zdraví nebo škody na majetku vzniklé v důsledku provozu ordinace.
Kapitola 3:Pochopení lékařských účtů a pojistných nároků
1. Definujte "obvyklý a obvyklý poplatek."
1. Typický a převažující poplatek za konkrétní službu v konkrétní geografické lokalitě.
2. K čemu slouží předběžné povolení k lékařským výkonům?
2. Předběžná autorizace se získává od pojišťovny pacienta před provedením určitých lékařských výkonů nebo služeb. Pomáhá zajistit pokrytí postupu.
3. Mohou se poskytovatelé zdravotní péče vzdát spoluúčasti a spoluúčasti pacientů?
3. Ne. Vzdání se spoluúčasti a spoluúčasti je nezákonné a představuje pojistný podvod.
Kapitola 4:Strategie a metody úhrad
1. Jaký je účel organizace PPO (organizace preferovaného poskytovatele)?
1. PPO je typ plánu řízené péče, který umožňuje poskytovatelům zdravotní péče přístup ke smluvním sazbám a sítím.
2. Jak Medicare počítá úhradu za ambulantní výkony?
2. Medicare používá RBRVS (relativní hodnotovou stupnici založenou na zdrojích) k určení úhrady na základě dovednosti, práce, nákladů na praxi a profesní odpovědnosti.
Kapitola 5:Plány komerčního zdravotního pojištění
1. Vysvětlete rozdíl mezi HMO (organizace pro údržbu zdraví) a PPO (organizace preferovaného poskytovatele).
1. HMO:Plán řízené péče, kde členové dostávají služby prostřednictvím sítě smluvních poskytovatelů. Obvykle vyžaduje doporučení lékaře primární péče pro speciální péči.
PPO:Plán řízené péče, který nabízí větší flexibilitu při výběru poskytovatelů, ale může vyžadovat vyšší sdílení nákladů.
2. Co je to vysoce odpočitatelný zdravotní plán (HDHP)?
2. HDHP je plán zdravotního pojištění s vyšší spoluúčastí než tradiční plány, často spojený se zdravotním spořicím účtem (HSA) na pokrytí léčebných výloh.
Kapitola 6:Vládní programy zdravotního pojištění
1. Jaké jsou dva primární programy vládního zdravotního pojištění ve Spojených státech?
1. Medicare a Medicaid
2. Kdo má obecně nárok na Medicare část B (zdravotní pojištění)?
2. Jednotlivci ve věku 65 let a starší, někteří mladší lidé se zdravotním postižením a osoby s terminálním onemocněním ledvin.
Kapitola 7:Podání reklamace a následná kontrola
1. Co je to reklamační formulář a jaké jsou jeho klíčové prvky?
1. Reklamační list je dokument, který poskytovatelé zdravotních služeb používají k podání žádosti o platbu pojišťovně. Zahrnuje podrobnosti o pacientovi, poskytovaných lékařských službách a poplatcích.
2. Jak dlouho má obvykle poskytovatel zdravotní péče na podání žádosti u pojišťovny?
2. Liší se, ale obvykle během 12 až 18 měsíců od data doručení.
Kapitola 8:Zamítnutí a odvolání
1. Jaké jsou některé běžné důvody zamítnutí pohledávky?
1. Chybějící nebo neúplné informace ve formuláři žádosti, chybějící předautorizace, nekryté služby a nesprávné kódování.
2. Jaké kroky může poskytovatel zdravotní péče podniknout, aby se odvolal proti zamítnuté pohledávce?
2. Shromážděte dokumentaci podporující nárok, zašlete písemné odvolání, poskytněte dokumentaci prokazující lékařskou nezbytnost a požádejte o nezávislý přezkum.
Kapitola 9:Pochopení smluv
1. Proč jsou smlouvy důležité pro lékařské ordinace?
1. Definují podmínky úhrady a povinnosti jak poskytovatele zdravotní péče, tak pojišťovny.
2. Jaké jsou klíčové náležitosti smlouvy o poskytovateli zdravotní péče s pojišťovnou?
2. Sazby úhrad, účast v síti, spoluúčast pacienta a spoluúčasti, požadavky na podání žádosti a trvání smlouvy.
Kapitola 10:Řízení rizik
1. Jaký je účel řízení rizik v ordinaci?
1. Identifikovat a zmírnit potenciální rizika pro pacienty, personál a praxi.
2. Jaké jsou některé běžné postupy řízení rizik ve zdravotnictví?
2. Bezpečnostní protokoly pacientů, školení zaměstnanců, soulad s HIPAA, hlášení incidentů a vedení přesné dokumentace.
Kapitola 11:Podvody, plýtvání a zneužívání ve zdravotnictví
1. Definujte „podvody ve zdravotnictví“.
1. Záměrné zkreslování nebo falšování informací za účelem získání platby za služby nebo produkty neposkytnuté nebo nepodporované lékařskou nutností.
2. Jaké jsou příklady plýtvání ve zdravotnictví?
2. Zbytečné lékařské postupy, duplicitní služby a neefektivita ve zdravotnických systémech.
Kapitola 12:Etická hlediska, kvalita a dodržování předpisů
1. Vysvětlete pojem informovaný souhlas ve zdravotnictví.
1. Proces získávání povolení pacienta k výkonu nebo léčbě poté, co mu poskytnete úplné a srozumitelné informace o rizicích, přínosech, alternativách a důsledcích.
2. Jak mohou poskytovatelé zdravotní péče zajistit dodržování standardů kvality?
2. Zaváděním opatření, jako je monitorování výkonu, neustálé zlepšování kvality a iniciativy v oblasti bezpečnosti pacientů.
