HCFA 1500 formulář k obsluze

Pokudosoba, která lékařskou pomoc , lékaři vyplnil HCFA 1500 formulář žádosti o vyúčtování pojišťovně . Od 17 prosince 2007 ,HCFA 1500 formulář žádosti byl nahrazen CMS 1500 formulář žádosti z důvodu zdravotního pojištění Přenosnost a požadavky zákona o odpovědnosti . Tyto požadavky se skládají z Národní Provider identifikační číslo musí být přítomen na všech fakturačních formulářů představují vztahuje poskytovatele zdravotní péče . I kdyžforma CMS 1500 nahradil formulář HCFA 1500 , jediné rozdíly mezi oběma formami tvrzení se skládá z přidání informační pole , aby se přizpůsobila národní poskytovatele identifikační číslo . Pokyny dovolená 1

Vyplňte formulář žádosti umístěním na vaše jméno , adresu informace , datum narození a pohlaví . Jako pacient , nebo oprávněná osoba vyplňující formulář jménem pacienta , nebudete muset vyplní kolonky 1 a 1a nahoře . Tato sekce slouží pouze pro informaci lékařské nosiče . Pokračujte vyplnit formulář napíše jméno pojištěnce , informace o adrese dané osoby a vztah pacienta k pojištěnce - . Pokud se liší
2

Napájecí stav pacienta a to, zda jejich stav byl z pracovního úrazu , autonehodě nebo nějaký jiný druh nehody . Uvedou se informace pojištěnce , jako ve skupině politik nebo číslo FECA , datum narození , pohlaví a jméno nebo školní jménem svého zaměstnavatele . Zapište název pojištění plánu a zdapojištěnec má jiné výhody plánu .
3

Místo požadované informace o nikoho jiného zásobování pojištění pro pacienta . Včetně jejich pojištění plán , název nebo jméno školy zaměstnavatele , číslo pojistky , datum narození a pohlaví . Dokončete vyplňování formuláře podpisem a datem podpisu řádek jako jeden pacienta nebo oprávněné osoby . Také majípojištěná osoba podepsat formulář . V dolní části formuláře popisující lékařské informace a postupy dané pacientovi bude dokončena lékařem .