Co znamená přisouzené lékařské tvrzení?

Když je lékařská reklamace „rozhodnuta“, znamená to, že byla zpracována pojišťovnou nebo správcem škod. Tento proces zahrnuje kontrolu nároku na způsobilost, přezkoumání jeho zdravotní nezbytnosti a určení přiměřené částky k zaplacení za poskytnuté služby.

V rámci soudního procesu pojišťovna zkontroluje, zda je pacient pojištěnou osobou v rámci pojistné smlouvy. Ověří také licenci a certifikaci poskytovatele. Pojišťovna pak určí, zda jsou poskytované služby z lékařského hlediska nezbytné. To znamená, že služby musí být považovány za nezbytné k léčbě pacientova stavu a že neexistují žádné jiné rozumné alternativní způsoby léčby.

Po přezkoumání lékařského nároku určí pojišťovna vhodnou částku k úhradě za služby. To je založeno na řadě faktorů, včetně typu poskytovaných služeb, obvyklých a obvyklých poplatků za tyto služby a požadavků na spolupojištění nebo proplacení pojistné smlouvy.

Pojišťovna zašle pacientovi a poskytovateli oznámení s vysvětlením výsledků soudního řízení. Pokud bude reklamace schválena, pojišťovna provede platbu přímo poskytovateli. V případě zamítnutí nároku se pacient může proti rozhodnutí odvolat u pojišťovny.

Pokud je lékařský nárok zamítnut, pacient může být rovněž odpovědný za úhradu poskytnutých služeb a může mít možnost podat stížnost u oddělení státního pojištění.