Které dokumenty ve zdravotnické dokumentaci by se měly při kódování kontrolovat?

Při kódování by měly být přezkoumány následující dokumenty ve zdravotnické dokumentaci:

1. Hlavní stížnost :Tento dokument poskytuje stručné shrnutí důvodů, proč pacient vyhledá lékařskou pomoc. Mělo by být přezkoumáno, aby se určila hlavní diagnóza.

2. Historie současného onemocnění (HPI) :Tento dokument poskytuje podrobný popis symptomů pacienta, včetně nástupu, trvání, závažnosti a lokalizace. Mělo by být přezkoumáno, aby bylo možné identifikovat další diagnózy a podpořit hlavní diagnózu.

3. Minulá anamnéza (PMH) :Tento dokument uvádí předchozí zdravotní stavy a léčby pacienta. Mělo by být přezkoumáno, aby se identifikovaly jakékoli komorbidity, které mohou ovlivnit současnou diagnózu a léčbu.

4. Sociální historie (SH) :Tento dokument poskytuje informace o pacientově životním stylu, včetně jeho zaměstnání, koníčků a společenských aktivit. Mělo by být přezkoumáno, aby byly identifikovány všechny faktory, které mohou přispívat k aktuálnímu stavu pacienta.

5. Fyzická zkouška (PE) :Tento dokument zaznamenává výsledky fyzikálního vyšetření, včetně vitálních funkcí, celkového vzhledu a specifických nálezů pro každý tělesný systém. Mělo by být přezkoumáno, aby se identifikovaly jakékoli abnormality, které mohou podpořit diagnózu.

6. Laboratorní testy :Tyto dokumenty poskytují výsledky laboratorních testů provedených u pacienta, jako jsou krevní testy, testy moči a zobrazovací studie. Měli by být přezkoumáni, aby se identifikovaly jakékoli abnormální nálezy, které mohou podpořit diagnózu.

7. Zobrazovací studie :Tyto dokumenty poskytují výsledky zobrazovacích studií provedených na pacientovi, jako jsou rentgenové snímky, CT snímky a MRI. Měly by být přezkoumány, aby se identifikovaly jakékoli abnormality, které mohou podpořit diagnózu.

8. Operativní zprávy :Tyto dokumenty poskytují podrobný popis všech chirurgických zákroků provedených u pacienta. Měly by být přezkoumány, aby bylo možné identifikovat všechny provedené postupy a podpořit diagnózu.

9. Zprávy o konzultacích :Tyto dokumenty poskytují názory dalších zdravotnických pracovníků, kteří byli konzultováni ohledně péče o pacienta. Měly by být přezkoumány, aby bylo možné identifikovat jakékoli další diagnózy a podpořit plán léčby.

10. Přehled vypouštění :Tento dokument poskytuje shrnutí pobytu pacienta v nemocnici, včetně diagnózy, léčby a prognózy. Mělo by být přezkoumáno, aby se ověřila přesnost informací a aby se identifikovaly další diagnózy, které mohly být přehlédnuty.

Přezkoumáním všech těchto dokumentů mohou kodéři zajistit, aby dokonale rozuměli pacientově lékařské historii a stavu, což jim umožní přesně přiřadit příslušné kódy.