Co jsou poznámky k grafu z lékařského hlediska?
Formát poznámek ke grafu:
1. Demografické údaje pacientů:
- Celé jméno pacienta, věk, pohlaví, číslo lékařského záznamu a další relevantní demografické informace.
2. Hlavní stížnost:
- Stručný popis hlavního důvodu návštěvy pacienta nebo primárního zájmu.
3. Historie současného onemocnění (HPI):
- Podrobný popis současných symptomů pacienta, včetně nástupu, trvání, intenzity, souvisejících faktorů a jakékoli relevantní anamnézy související s aktuálním stavem.
4. Minulá anamnéza (PMH):
- Přehled předchozích zdravotních stavů pacienta, operací, hospitalizací a probíhajících zdravotních problémů.
5. Aktuální léky (CMED):
- Seznam všech léků, které pacient aktuálně užívá, včetně dávkování a schématu podávání.
6. Vitaly:
- Záznam vitálních funkcí, jako je teplota, puls, krevní tlak, dechová frekvence a saturace kyslíkem.
7. Fyzická zkouška:
- Podrobný popis nálezů z fyzikálního vyšetření provedeného poskytovatelem zdravotní péče. Zahrnuje pozorování celkového vzhledu, vitálních funkcí, respiračního, kardiovaskulárního, gastrointestinálního, muskuloskeletálního, neurologického a dalších souvisejících systémů.
8. Šetření a výsledky:
- Zahrnuje nálezy z diagnostických testů, laboratorní výsledky, zobrazovací studie a konzultace s dalšími specialisty.
9. Diagnostika a hodnocení:
- Shrnutí diagnózy na základě shromážděných informací a analýzy nálezů.
10. Léčebný plán:
- Nastiňuje doporučený průběh léčby, včetně léků, postupů nebo intervencí nezbytných ke zvládnutí pacientova stavu.
11. Prognóza:
- Poskytuje odhad pravděpodobného výsledku a potenciálních komplikací spojených se stavem pacienta.
12. Následná akce:
- Specifikuje veškeré nezbytné následné schůzky, doporučené sledování nebo další vyšetřování.
Další poznámky:
- Poznámky k grafu by měly být psány jasně, stručně a ve standardizovaném formátu.
- Používejte lékařskou terminologii a zkratky uznávané v oblasti zdravotnictví.
- Objektivní pozorování a zjištění by měla být oddělena od subjektivních výpovědí nebo názorů pacientů.
- Poznámky k grafu by měly být datovány, podepsány a měly by obsahovat celé jméno a označení zdravotnického pracovníka.
- Zachování soukromí a důvěrnosti pacienta je zásadní při dokumentování poznámek ke grafu.
Celkově jsou poznámky v grafu klíčové pro efektivní péči o pacienty, protože poskytují komplexní záznam o pacientově lékařské cestě a slouží jako zásadní nástroj pro poskytovatele zdravotní péče při přijímání informovaných rozhodnutí o diagnóze, léčbě a průběžném řízení jejich pacientů.
