Jak graf v oblasti zdravotnictví

Od sester se neurochirurgové , lékařské grafů jepožadavek, který slouží mnoha různým účelům . Dokumentace slouží jako popis o stavu pacienta a na zdravotní péči . Je důležité, aby posudky poskytovatelé dokumentů, pozorování a prohlášení pacienta , aby správné péče může být poskytnuta i nadále . Existuje mnoho různých formátů , které můžete použít na pomocposkytovatele vytvořit kompletní , jasnou a stručnou zprávu . Pokyny
S.O.A.P. Formát
1

Poslouchejte subjektivní informace od pacienta . Tato informace je to, co uvádí pacienta nebo , jak on popisuje svůj problém nebo stížnost . Například stavy pacienta , " Mám bolesti na hrudi , a to začalo , když jsem spal . " Subjektivní dokumentace není podporován skutečností, a může být otevřený výkladu .
2

Podívejte se na objektivních informací . Tento typ informací je to, coposkytovatel vidí, nebo to, co je pozorováno . Například: " Pacientova kůže je velmi bledá , chladná a vlhká . " Cíl dokumentace podporuje diagnózu lékaře a plán péče .
3

Kompletní posouzení . Posouzení jehodnocení jedné nebo mnoha oblastech těla . Dokumentace může obsahovat kombinaci subjektivní a objektivní informace . Poposouzení je kompletní , poskytovatelé potřebují dokumentovat poznatky a výpisy z pacienta . Příkladem této dokumentace by být , "poznamenal modřiny v horní části břicha a pacient se ušklíbl , když byla oblast nahmatat . "
4

Naplánujte léčbu nebo péči , které mají být poskytnuty . Tato oblast dokumentace se bude lišit v závislosti na roli lékařského poskytovatele . Například , budelékař psát o objednaných testů , objednat léky , léčbu a pokračující následné péče o pozdějších termínech . Zdravotní sestry mohou dokumentovat na plánu péče o své směny . To může zahrnovat chůzi a oblékání změny . Dokumentace péči , která byla poskytnuta zdravotnickým ukáže pozor, aby byla poskytnuta na scéně a v zadní části sanitky .
TABULKA Formát
5

Zapište hlavní stížnost pacienta . Příklady mohou zahrnovat kašel , bolest na hrudi , dušnost nebo bolest v krku . To jedůvod pro návštěvu.
6

získat pacientovu anamnézu . Anamnéza může zahrnovat předchozí operace nebo hospitalizace z před mnoha lety . Nedávné události jsou také součástí anamnézy . Jedním z příkladů by bylo prohlášení pacienta mít horečku s bolestí v krku dva dny před návštěvu úřadu . Dobrá dokumentace pacienta je lékařská historie poskytuje časovou osu pro ostatní poskytovatele a vodítko pro budoucí rozhodnutí .
7

zjistit, co alergie pacienta jsou . Ujistěte se, že dokument to jasně a často . Je důležité vědět, jaké léky či látky způsobují alergické reakce na bezpečnost pacienta .
8

Seznam toho, co léčba dostalpacient a jaká je jejich odpověď byla . Dokumentace odpovědi pacienta na terapii a léky , je velmi důležité zajistitplán péče funguje , nebo ne . Toto sdělení je také užitečná při vedení zakázky lékaře a následná péče .
9

dokumentu v případě, že pacient byl převeden na jiné oddělení , zařízení nebo poskytovatel . Je důležité dokumentovat , proč bylpacient převeden . To může být tak jednoduché, jak pacienta, který je převeden z jednotky intenzivní péče na lékařské /chirurgické oddělení , protože ona dostala lepší . V některých případech ,pacient je převeden do jiného zařízení s specializovaného vybavení a chirurgy .