Známky lékařské pojistných podvodů a Stížnost

Lékařské podvodu a zneužívání stojí vládní a pojišťovny miliardy dolarů ročně . Některé z podvodu a zneužití je neúmyslné , ale v jiných případech , je to záměrné a je známo , že je zločinec . Když se to stane , pokuty a soudní spory jsou podána , a občas někdo jde do vězení . Neúmyslné podvodům

podvod je neúmyslné , z větší části nemocnic a lékařů se bude konat bez úhony . Příkladem , který se týká obecné laboratorní testování . Lékaři budou požadovat laboratorní testy a předložit diagnózu podporující tento test. Přijímač bude zpracovávat testy a rozeslat návrh zákona, který zahrnuje diagnózu . Je však možné, že jedna diagnóza není pokrýt všechny testylékař požádali. Je to považováno za podvod aby účtovali poplatky za něco, co víte, se nevyplácí , ale v tomto případě , protože většina poskytovatelé pojištění pochopit, co tento konkrétní problém je , že nebude stíhat někoho za spáchání tohoto činu .

Záměrné podvodům

odurčena výsledkem podvodu je získat peníze, které není si zaslouží , je tento problém brát vážně ministerstvem zdravotnictví a sociálních služeb " úřad generálního inspektora ( OIG ) a Medicare je Obnova Audit Dodavatel programu . Některé příklady podvodů a zneužívání patří upcoding , nabíjení příliš mnoho služeb , zasílání příliš mnoho účty a pozměňování či falšování lékařských záznamů .
Upcoding

Upcoding je dělat diagnózu člověka se objeví vážnější, než to ve skutečnosti je tím, že mu diagnózu kód na vyšší úrovni . Zpracování lůžkových tvrzení se opírá o diagnostických kódech a jejich pořadí . Závažnějšídiagnózy , tím více penězv nemocnici se vyplácí . Existují určité diagnostické kódy, které jsou na seznamu sledovaných OIG je , a pokud se jim dostane vyšší procento pohledávek ze zařízení na těchto diagnostických kódů , půjdou do zařízení a provést úplný audit . Budou se také podívat na případové směsi diagnóz v rámci nemocniční lůžkové populace , zda existuje výrazně více závažné diagnózy na všech úrovních , než je obvyklé . Pokud zjistí, že se tak stalo úmyslně , budenemocnice pokutu .
Nabíjení příliš mnoho Služby

Každé zařízení a lékař by měl mítproces nastaven pro zachycení poplatky za každého pacienta . V některých případech , tento systém je vadný a pacienti nakonec dostat přeplatky za služby , a to na základě ceny , ale na základě objemu . V některých případech to bylo zjištěno, že přebíjení je úmyslné , jak se někdy tyto služby nebyly ani poskytnuty buď subjektem .
Odeslání příliš mnoho účty

Odesílání příliš mnoho účty z pro zpracování je asi nejjednodušší trochu podvodu a zneužití zjistit, pojišťovnami .

každá pojišťovna a vládní agentura ví, kolik lůžek každá nemocnice má , stejně jako typy služeb , které poskytují . Vědí také, obecnou populaci této oblasti , a oni mohou spočítat, kolik postupy určitého typu mohou být případně prováděny na denní , týdenní a měsíční bázi . Kdyžjeden nebo dva dny celkem skok vyšší, než je obvyklé, nebude vznášet žádné červené vlajky . Vyšší než normální množství několik měsíců v řadě , jeznámkou toho, že se něco změnilo , aaudit bude spuštěna .

Totéž platí i pro lékaře a skupiny lékařů . Pojišťovny avláda znát průměrnou dobulékař potřebuje pro pacienty na základě diagnóz a postupů vyúčtovány , a to stejné typy výpočtů . Pokudlékař má sólové praxi a vysílá 100 pohledávekza den , je to snadné , aby všichni věděli , že je tonemožné postava . To je důvod, proč jsme slyšeli o mnoha lékařů je obviněných Medicaid podvodu , protože fyzické nemožnosti vidět tolik pacientů jako účty , které jsou předloženy .
Pozměňování nebo padělání lékařské záznamy

To jenejzávažnější formou podvodům a zneužívání , a ten nejtěžší najít . Zdravotní záznamy nemusí být předloženy se všemi nároky . To znamená, že pokudsubjekt ví, co spouští jsou k auditu , mohou manipulovat systém tak , aby zvýšily své náhrady , aniž by nad zjevných procentních čísel .

Je zakázáno měnit lékařské záznamy s úmyslem změnit množství peněz se chystáte být zaplacena . Je to také nelegální vynechat důležité informace o účelu nebo změnit informace , skrýt chybu, která by mohla vzniknout při léčbě pacienta . A konečně , i když mu to tak , že je to nezákonné pro diagnostiku kodér změnit kódy se záměrem zvýšit úhradu pro poskytovatele.
Sankce

sankce za úmyslné podvody a zneužívání jsou tuhé . Pokuty jsou založeny na procento recenzovaných pohledávek a záznamů a odhad , jak dlouho bylozneužívání děje . Nejen to, ale platby za těchto chybných tvrzení bude přijata zpět , což způsobuje ještě větší finanční bolest . Subjekty mohou rozhodnout napadat , ale pokud přijdou , budou muset zaplatit trojnásobek původní odhadovanou pokutu . To je důvod, proč většina subjektů jen zaplatit pokutu a jít dál , protože většina problémů skončit zvýhodňuje žalobce .

Druhý trest trestní stíhání za podvod . Pokud bude usvědčen , bude to mít za následek až pět let vězení a osobní pokuty v horní části pokuty již vybírané proti nemocnici nebo praxe .