Jak napsat zprávu o pokroku lékařské
identifikovat pacienta uvedením jeho demografické v horní části stránky . Jméno pacienta , číslo grafu , adresa , domácí telefonní číslo , pohlaví , číslo a datum narození sociálního zabezpečení jsou obvykle uvedeny . Některé zprávy obsahují pacienta povolání , telefonní číslo práce a jméno ručitele stejně . Mohou být zahrnuty i pacienta výška , hmotnost a závod , protože tato informace často nabízí vodítka k možnou příčinu pro zdravotní problém ( y) je určeno .
2
obsahovat datum zprávy kromě se jmény a iniciály všech osob tvořících položky na zprávy . Všechny příspěvky musí být podepsána osobou, která podmiňuje zápis .
3
Shrňte krátce primární stížnost pacienta a popis symptomů , aktuální zdravotní stav a minulost anamnézu , včetně relevantních skutečnostech z rodiny anamnéza . Poznámka: všechny aspekty pacientova životního stylu , které představují významné rizikové faktory (např. kouření, alkohol /zneužívání drog ) .
4
Popište jakékoliv abnormality všiml při provádění fyzikální vyšetření . Přihlásit vitální funkce pacienta a detaily i jemných změn pozorovaných u pacienta .
5
Dělejte si poznámky týkající se výživy pacienta , jak strava může někdy ovlivnit vývoj člověka . Například , některé potraviny je známo, že v rozporu s léky , a to buď zvýšením nebo snížením účinnosti léku . Jídlo může také způsobit alergické reakce a je třeba vyloučit jako příčinu , pokud je podezření nadrogy alergie .
6
Sepište si laboratoří , diagnostických testů a všechny zobrazovací studie . Ujistěte se, že uvést datum, k němuž byly objednány testy . Zaznamenejte výsledky . Napište stručný přehled o všech provedených postupů , stejně jako zjištění . Zpráva by měla popisovat reakci pacienta na léčbu , ať už úspěšné nebo neúčinné . Poznamenejte si dojmů nabízených jinými zdravotnickými pracovníky, v důsledku lékařských konzultuje .
7
Vypsat všechny léky,pacient je v současné době . Uveďte název léků , síla , dávkování a předepsanou cestu podání ( např. perorální , injekční , topické , inhalační ) . Identifikovat jakékoliv léky, které je přerušeno . Uveďte název léku a typu reakce . Historie Léky by měly také zahrnovat veškeré nonprescription léky nebo herbářepacient užívá .