HFCA formulář 1500 Pokyny pro Palmetto

Palmetto GBA je jedním z největších správců Medicare zdravotního pojištění od roku 1960 . HFCA 1500 forma jeoficiální standard forma používaná poskytovateli předložit žádosti o úhradu Medicare , Medicaid a doplňkových pojišťovacích společností, jako je Palmetto GBA . Tyto formy mohou být velmi matoucí pro průměrného pojistníka , ale pokud se shromáždit všechny své politické dokumenty , než začnete , a požádat o pomoc svého poskytovatele , vyplňování formulářů žalob , jako je HFCA 1500 nemusí být obtížné . Věci, které budete potřebovat klipart HFAC 1500 formulář žádosti klipart modré nebo černé pero
Zobrazit další instrukce dovolená 1

Vyplňte pole odpovídající typu zdravotnického pojištění platných k nároku . Pokud je tototvrzení Medicaid , označteMedicaid v boxu a pak psátpojištěného identifikační číslo , u pacienta Heath Pojistná událost číslo ( HICN ) .
2

Vyplňte osobní údaje pacienta . Vepište jméno , datum narození , pohlaví , adresu a telefonní číslo pacienta, přesně tak, jak je uvedeno na jeho Medicare karty .
3

Poskytněte požadované informace o pojištěného v případě, že pacient není pojistník . Pokud Medicare je pacient primární pojišťovny , nechte číslo položky 4 a 6 blank . Pokud má pacient zdravotní pojištění primární na Medicare , vyplňte jméno pojištěného .
4

Uveďte vztah pacienta kpojištěnému označením příslušného políčka . Poskytněte požadované informace o pacienta pojišťovny primární na Medicare vyplněním v bodě 7 s kontaktní informace pro pojištěnce a vyplňování položky číslo 11 s informacemipojištěného politiky .
5

Vyplňte položek 8 a 10 se označují rodinný stav pacienta a podle toho, zda byla tato újma související se zaměstnáním , auto nehoda související , nebo v souvislosti s nějakým jiným druhem nehody .
6

Zeptejte se svého poskytovatele vyplnit položky 9a až 9d se Medigap informací ve prospěch pacienta . Poskytovatel by měl rovněž vyplnit číslo pojištěnce politika /skupina , datum narození a pohlaví , a poskytnout adresu vyřízení reklamace v této Medigap pojistitele v kolonce 9c a plátce identifikační číslo v kolonce 9d .
7

Podepsat a data formuláře v kolonce 12 se úplné jméno a datum 6 nebo 8 číslic . Pokudpacient není schopen podepsat formulář , můžezástupce podepsat jménem pacienta . Pacient nebo jeho zástupce musí také zajistit podpis v kolonce 13 dává svolení k Medigap dávek , které mají být vyplaceny na poskytovatele služeb nebo dodavatele.
8

poskytovat informace o aktuálním onemocnění nebo úrazu v položkách 14 a 16 . Vyplňte data aktuální zranění, nemoci nebo těhotenství , a pokud je zaměstnánpacient , data, během nichžzranění bude zabránit mu v návratu do práce .
9

Vyplňte jméno poskytovatele v bodu 17 . se v kolonce 17a , mají výplň poskytovatele v jeho nebo její UPIN a v kolonce 17b , jeho ÚJF . Tato pole musí být vyplněna v případě, že poskytovatel objednává službu .
10

Poskytněte požadované informace o hospitalizaci pacienta v položkách 18 až 20 let. V bodu 18 , ukazují data z jakéhokoliv pobytu v nemocnici v souvislosti s aktuální nemoc nebo zranění a , v bodě 20 , povšimněte si, zdamimo laboratoř byla použita pro diagnostické testy .
11

Užposkytovatel vyplnit položku 24 s všechny potřebné informace týkající se poskytovaných služeb a poplatků za tyto služby . Poskytovatel musí uvést datum a místo výkonu služby , příslušné řízení kódy a referenční kód diagnózy čísel , poplatky za služby , dnů nebo jednotek , ID kvalifikátory , a UPIN /ÚJF poskytovaných lékaři .
12

Zeptejte se svého poskytovatele vyplnit položku 25 s číslem Federální daňové identifikační číslo nebo číslo sociálního zabezpečení, a uvést , které číslo se používá označení příslušného políčka .
13

mítposkytovatel vyplnit položky 27 až 30 s příslušnými fakturační údaje . V bodě 27poskytovatel musí prokázat, že přijímá Medicare výhody . Bod 28 , musí být vyplněna celkového poplatku za služby , bod 29 s částkou, kterou pacient zaplatil za tyto služby , a bod 30 se doplatku .
14

Požádejte poskytovatele podepsat a uvést datum formuláře podle bodu 31 a v 33 , požádejte ji , aby její telefonní číslo , jméno , adresu , fakturační a poštovní směrovací číslo , jakož i poskytovatele NPI v položce 33a .