Jak vyplnit CMS 1500 Formulář nároků

Medicare tvrdí, není podána prostřednictvím elektronického systému musí být podána na formuláři CMS - 1500 , pre - tištěné podobě optimalizované pro optické rozpoznávání znaků ( OCR ), elektronické čtení . Vyplněný formulář se podává na Medicare dopravců a dodavatelů pro úhradu nákladů poskytovatelů zdravotní péče tráví u pacientů Medicare . Zatímco většina nároky jsou v současné době podána prostřednictvím Výboru pro akreditované standardy ( ASC ) X12N 837 profesionální elektronické formě podání , tam jsou některé požadavky , které jsou dosud podané vyplněním formuláře CMS - 1500 . Věci, které budete potřebovat
CMS - 1500 formuláře
Černé inkoustové pero
Zobrazit více Instrukce dovolená 1

Kompletní oddíly 1-3 , 5 a 8 , které jsou obecně informace o pacientovi . Pište pouze černým inkoustem , nebo psát odpovědi . Kompletní oddíly 4 , 6 , 7 a 11 v případě, že pacient je také vztahuje jiné pojištění . Odpovězte na otázky v těchto sekcích v případě potřeby. Kompletní § 9 , je-li přítomna Medigap pokrytí . Pokud ne , ponechejte toto pole prázdné . V § 10 , vyberte příslušné políčko v případě, že pohledávka je kvůli nehodě nebo zranění . Už znamení body pacienta 12 a 13 , a datum .
2

§ 15 může zůstat prázdné . Kompletní § 16 v případě, že pacient je bez práce v důsledku nemoci , úrazu nebo ošetření . Napište jméno a Národní Provider identifikátor ( NI ) číslo poskytovatele zdravotní péče , kterým bylo nařízeno léčení v § 17 . § 18 se používá, když se tvrzení vztahuje k hospitalizaci . Případně dokončit tuto část . Kompletní § 20 , pokud mimo laboratorní práce je zahrnuta v nároku .
3

Zadejte ICD - 9 - CM kód pro primární a sekundární diagnózy v § 21 . Je třeba některé poznatky lékařské kódování pro tuto sekci . § 22 by mělo být ponecháno prázdné . Pokud se vyžaduje předchozí povolení pro postup , napsat 11- místný kód oprávnění v § 23 .
4

Vyplňte bílá políčka § 24 s příslušnými informacemi . V sekci růžové stínu , zadejte univerzální číslo výrobku , nebo informace NDC za jakékoliv léčiv nebo jiných jednorázových zdravotnických potřeb . Kompletní § 25 se na poskytovatele DIČ nebo zaměstnavatele identifikační číslo . Pokud poskytovatel přijímá přiřazení Medicare výhod , vyplňte § 27 .
5

Napište dlužné částky za služby v § 28 , ajiž vyplacená částka v § 29 . Část 30 je na doplatku , i když není nutné toto pole . Zástupce poskytovatele by mělo dokončit oddíly 31 a 32 . Kompletní § 33 s kontaktními údaji , pokud je použitmimo vyúčtování agentury .