Jak Kompletní CMS 1500 formulář

Formulář CMS -1500 formulář se používá pro poskytovatele zdravotní péče k souboru Medicare nároky . Je dokončen a předložen Medicare nosiče , část A /B Medicare pro správu dodavatelů , a trvanlivý Zdravotnické potřeby Medicare pro správu dodavatelů . Formulář CMS - 1500 jepapírová podoba , standardizovaný pro elektronické čtení Optical Character Recognition zařízení . Věci, které budete potřebovat
Formulář CMS - 1500
Zobrazit další instrukce dovolená 1

Vyberte typ reklamační v kolonce 1 a zadejte identifikační číslo pacienta od jeho výhody průkazu v Box 1a . V kolonce 2 , zadejte své příjmení , křestní jméno , pak střední počáteční . Nepoužívejte čárky na formuláři CMS - 1500 pohledávek . Vyplňte pacienta datum narození v osmimístné podobě ( MMDDCCYY ) a vyberte příslušné políčko rovnosti žen a mužů . V kolonce 5 , zadejte poštovní adresu pacienta a telefonní číslo . V kolonce 8 , vyberte správný box pro pacienta , rodinného stavu a zaměstnání .
2

Pokud je pacient také vztahuje jiné pojištění , uveďte jméno pojištěného v kolonce 4 . Pokud je pacientpojištěnou osobou , zadejte " SAME . " Je-li toto tvrzení budeprimární nárok na pacienta , nechte krabice 4, 6 a 7. prázdné . Pokud Box 4 je dokončen , také vyplní kolonky 6 , 7 a 11 . Box 9 se týká pouze malé procento pohledávek , a nebudou použity , pokud Medigap pokrytí je k dispozici . V kolonce 10 , vyberte v případě, že pohledávka je kvůli nehodě nebo zranění .
3

krabice 12 a 13 jsou pole podpisu pro pacienta nebo jeho zástupce . Je vhodné, aby toto pole musí být označeny " na soubor " v případě, že zpráva je také v souboru. Musí být také datovala se šesti nebo osmi - číslice data ve formátu MMDDCCYY . Zadejte datum nástupu nemoci nebo ode dne nehody v kolonce 14 . Box 15 není v současné době používá na většině nároků . Pokudpacient nemůže pracovat z důvodu své nemoci nebo úrazu , vyplní kolonku 16 . V kolonce 17 , zadejte název předkládajícího nebo objednání poskytovatele zdravotní péče . V kolonce 17b . , Zadejte svou národní číslo Provider identifikátor , nebo NPI . Box 17a se již nepoužívá . Vyplňte Box 18 , pokud se žádost vztahuje k hospitalizaci . Kolonka 19 má být dokončen , pokud je nárok na rutinní péče o nohy . V kolonce 20 se týká mimo laboratorní práce . Pokud byla provedena mimo laboratorní práce , zadejte částku v dolarech . Kompletní Box 21 o zadání všech písmen a čísel z ICD - 9 - CM kód pro primární diagnózu . Desetinná místa se nesmí používat . Zadejte sekundární diagnózy Lines 2 , 3 a 4 . Kolonka 22 se nepoužívá , a měly by být ponecháno prázdné . Napište 11místné číslo povolení léčby v kolonce 23 , pokud předchozí souhlas byl vyžadován pro postup .
4

v kolonce 24 šrafované oblasti abílá plocha může být nezbytné pole . Pokud fakturování za jednorázových zdravotnických potřeb , zadejte univerzální číslo produktu v zastíněné oblasti 24a . Pokud účtování pro lékaře podávaných léků , napsat informace o NDC v zastíněné oblasti v 24a a 24d . V nestínovaných části krabice 24a - . B. . a d . - . G , vyplnit datum , umístění kódu , soudního řádu , kódu diagnózy , poplatek za služby , a výši poskytnuté do příslušných polí . Box 24c . se již používá . Pokud je to možné , označte raně periodické prověřování či plánování rodiny v kolonce 24 hodin . Zadejte NPI poskytovatele služeb v kolonce 24J .
5

Zadejte poskytovatele Daňové identifikační číslo v kolonce 25 . Napište lékařské rekordní počet pacienta v kolonce 26 s cílem pomoci při hledání souborů , pokud je vrácenaformulář CMS - 1500 . Podívejte se na blok , aby uvedli, zda je poskytovatel zdravotní péče služby přijímá přiřazení Medicare dávky v kolonce 27 . Kompletní boxy 28-30 s plnou peněžní částku za všechny služby , zaplacené částky , a doplatku . Kolonka 31 by měla být podepsána a datována od poskytovatele nebo zástupce . Napište název poskytovatele , adresu , město , stát , PSČ , telefonní číslo a předkládaly v kolonce 32 . V kolonce 33 , vyplnit adresu vyúčtování poskytovatele , telefonní číslo a předkládaly , pokud se liší od poskytovatele služeb .