Řízené Výhody péče

Řízené plány péče pokrývají více než polovina americké populace se zdravotním pojištěním . Plány , jako zdravotnickým zařízením , preferovaným dodavatelem organizace a point- of-service jsou standardní nabídky spravovaných organizací péče ( MCO ) . Obecně platí, že tyto plány práce tím, že pokryje náklady na schválených zdravotnických služeb dodávaných v - síti poskytovatelů . Tento model snižuje náklady na péči pro spotřebitele , aby byl tentonejvětší výhodou řízené péče . Řízené Náklady Péče

Hlavním faktorem řízené péče je úspora nákladů pro spotřebitele a kupující zdravotního pojištění . Proces řízení nákladů péče je vyžadovat nebo povzbudit spotřebitele k hledání v - síti služeb od poskytovatelů , kteří souhlasili s nižšími sazbami náhrad . Většina odborných návštěv u lékaře , hospitalizace , behaviorální zdraví , operace a postupy potřebují schválení spravované organizace péče . Žádosti péče jsou posuzovány z hlediska lékařské nezbytnosti a poskytovatelem péče a stanovování vhodnosti proti souboru stanovených kritérií . Ačkoli některé plány umožňují out-of - sítě úhradu péče , spotřebitelé zaznamenat nižší out-of -pocket náklady , když se zapsal do spravované plánu péče .
Processing Nároky

Managed péče umožňuje zjednodušení předkládání pohledávek a platebního procesu . Větší MCOs umožňují poskytovatelům , aby předložily žádosti o proplacení v elektronické podobě . Tento jednoduchý , on-line proces snižuje administrativu a je třeba vyplnit dlouhých formulářů žalob a pošlete jim až k plátci. Místo toho tvrdí, podání je rychlejší , poskytovatelé ( a ) pacient často mají schopnost kontrolovat stav pohledávek on-line , adoba odezvy pro platbu je mnohem rychlejší . Navíc , jiné než platit copays a odpočtů , pacienti nemusí předložit žádné papírování , když vidí poskytovatele v - síti .

Poskytovatel sítě

Poskytovatel sítě jsoujádrem spravované organizací péče . Poskytovatelé , nemocnice a lékařské dodavatel připojit spravované síti péče poskytovat péči pro členy MCOs . Toto uspořádání umožňuje členůmširoký výběr poskytovatelů síťových služeb , jako MCOs musí mít určitý počet poskytovatelů v rámci zeměpisné oblasti . Poskytovatelé podepsat dohodu s předem tarifech a nemůže účtovat členům za případné zůstatky mimo tohoto kurzu . MCOs dokončit úplný přehled kreditační každého provozovatele sítě a mají formální cestu pro členy nahlásit kvality péče a podvodů obavy .
Akreditace

Většina velkých MCOs získat akreditaci od organizací , jako Národní výbor pro zajišťování kvality a URAC . Akreditace vyžaduje přísné normy na věci, jako je konkrétní politiky a postupy ve prospěch členů, credentialing standardy , záznamy ošetření , důvěrnost , využití klinických doporučení a další věci . Většina MCOs mít kvalitní oddělení, které spravuje kvalitu činnosti a výsledků , požadovaných accreditors , identifikovat příležitosti pro zlepšení poskytování zdravotnických služeb . Můžete si být jisti , žeakreditovaný MCO je ten, který se drží na zpevnění standardy kvality .