Jak vyplnit HCFA 1500 Formulář nároků

A zdravotního pojištění formulář pro uplatnění nároku , nebo HCFA 1500 , poskytuje informace o pacientovi , informace lékaře a účtovacích kódů pro pojistného plnění ze strany pojišťovny . Dokončení HCFA 1500 formulář žádosti vyžaduje znalosti lékařské kódování . Nicméně , v kanceláři nebo poskytovatele služeb na lékaře může poskytnout kódy a informace o poskytovateli , pokud jsou nutné k vyplnění formuláře pro účely pojištění . Pokyny dovolená 1

Complete Box 1a přidánímpojištěného identifikační číslo uvedené na její kartě pojištění . Vložte jméno pacienta v kolonce 2 spolu s její datum narození a pohlaví v rámečku 3. .
2

Umístětepojištěného jméno v kolonce 4 . Ve Box 5 , zadejte adresu pacienta . Označte správné informace o vztahu pacienta v kolonce 6 . Zadejtepojištěného adresu v kolonce 7 .
3

Zadejte rodinný stav pacienta v kolonce 8 zaškrtnutím správnou možnost . Box 9 je rezervován pro další informace o pojištění . Použijte pole 10 až zaškrtněte políčko, které poskytuje informace o stavu pacienta , například pokud je zaměstnání nebo nehody související .
4

Přidatpojištěného číslo skupinové politiky , datum narození , pohlaví , . název zaměstnavatele a název plánu v kolonce 11 Také , zaškrtněte políčko " ano " , pokud je jiný zdravotní pojištění plánu; jinak , zaškrtněte " ne . " Přečtěte si na zadní straně HCFA 1500 a podepsat Box 12 , pokud si přejete , aby vaše lékařské záznamy k těm, kteří o ně žádají .
5

Zadejte frázi " podpis na soubor " nebo " SOF " v kolonce 13. . Box 14 požaduje, aby datum nemoci , nebo když symptomy poprvé došlo . Kompletní boxy 15 a 16 v případě, že pacient léčit dříve pro stejné nemoci .
6

Vložte název předkládajícího lékaře v kolonce 17 . Zadejte datapacienta zadané a opustil nemocnici , je-li to možné, v Kolonka 18 . Přejít box 19 , a zkontrolujte správné políčko laboratoři v kolonce 20 .
7

Zadejte diagnostice kódů do kolonky 21 . až čtyři kódy mohou být zadány v návaznosti na Mezinárodní klasifikaci nemocí ( MKN ) průvodce . Vyplňte pouze kolonku 22 , pokud je nárokMedicaid opětovná . Box 23 je vyhrazen pro číslo ještě před udělením povolení , pokud máte jeden .
8

Complete Box 24 , a vstoupit do stávajících procesních terminologie (CPT) kódy poskytované American Medical Association . Některé kódy jsou povoleny s alespoň jedním diagnózy pro každého.
9

Zadejte lékaře daňové identifikační číslo v kolonce 25 . Je zapotřebí číslo účtu pacienta v kolonce 26 . Zalékař má být zaplacena pojišťovna , Kolonka 27 musí být kontrolovány " ano . " Box 28 až 30. jsou celkové poplatky za CPT kódy .
10

Umístěte podpis lékaře v kolonce 31 spolu s datem . Kolonka 32 vyžaduje facility adresu . Umístěte fakturační údaje facility v kolonce 33 .