O HMO

Vzhledem k tomu, že byly vytvořeny , organizace údržby zdraví měli složitou historii s oběma poskytovateli a členů . HMOs byla původně vytvořena s cílem poskytovat finanční výhody pro pojištěného , ačkoli studie zpochybnily svou účinnost v této oblasti . Zatímco většina společností, které poskytují různé formy HMO svým zaměstnancům , jejich účinnost při tvorbě systému zdravotní péče , který poskytuje nejlepší možné pokrytí pro své členy, bylsměska . Funkce

Existuje celá řada funkcí , pokud jde o HMO a jak fungují . HMOs očekávat, že členové si vybrat lékaře primární péče , kteří budou dělat většinu rozhodnutí , pokud jde o obavy, zdravotní péči, která uživatele . To znamená, žePCP bude rozhodovat o tom, zdapacient by se měl snažit mimo péči , například od specialisty , pro další lékařské ošetření . Obecně platí, že PCP jsou internisty , pediatrů , rodinní lékaři a ostatní praktičtí lékaři . S cílem získat léčbu od specialistů , budou členové vyžadovat doporučení od svého PCP . To je samozřejmě pouze v případech , které nevyžadují pohotovostní ošetření . PCP není oprávněn odkazovat pacienty na odborníky bez souhlasu HMO . Péče je řízena prostřednictvím revize využití , ve kterých jsou lékaři sledovali určit, zda jsou plnění služeb mimo obecných pokynů HMO je pro své pacienty . Zatímco HMOs poskytovat preventivní péči pro pacienty a také zaplatit za tyto služby , jako očkování , dobře dítě prohlídek, mamografie a lékařské prohlídky , další služby - jako je ambulantní péči o duševní zdraví , experimentální léčby a dražších forem léčby , diagnostiky a péče jsou buď omezeny nebo zakázáno .


typy

Existují různé typy HMO k dispozici členům , a každý se liší v určení, jak je péče věnována , se PCP roli hrají při vytváření lékařská rozhodnutí pro své pacienty , atd. Jeden typ HMO je otevřený přístup HMO. Na rozdíl od všeobecného HMO pokrytí , open- přístup HMOs nevyžadují členové usilovat o doporučení z PCP , aby bylo vidět specialistu . Case management je další forma péče poskytována HMO . Jedná se o identifikaci nebo řízení onemocnění pro více katastrofické případy , jako je cukrovka , astma a některých typů rakoviny . V těchto případech , HMOs mají tendenci být více zapojeni do léčby a péče , často přiřazení případu manažery pacientů nebo skupin pacientů . To se provádí , aby se zabránilo pacientům dostat překrývající péči ze dvou poskytovatelů a zajistit nejlepší možnou péči a léčbu pacienta .

HMO Modely

Jiné druhy HMOs zapojit přímo do toho, jak lékaři a další poskytovatelé zdravotní péče mohou působit v rámci systému . Patří mezi ně modelu zaměstnance, v němž lékaři pracovat přímo pro HMO , operovat ven z HMO kanceláří . HMO poskytované lékaři mohou léčit pouze pacienty , kteří jsou členy . Lékaři , kteří pracují v rámci modelu skupiny jsou smluvně HMO . Oni jsou obecně buď osoby samostatně výdělečně činné , nebo pracují v nemocničním prostředí a patří k deštníku lékařů na základě skupinové praxi podle tohoto HMO plánu . Kaiser Permanente jepříkladem skupina model HMO . Nezávislá skupina praxe je jiná forma smluvního HMO . Lékaři podle tohoto plánu jsou povoleny k léčbě pacientů , kteří nejsou členy . Skupina Model lékaři , stejně jako model pracovních míst , jsou zavřené panelu , což znamená, že za účelem účasti v rámci HMO plánu musí býtsoučástí skupinové praxe . Další lékaři nejsou pod HMO plánu je zabráněno pracovat pod ním . Ve sdružení nezávislých praxe , lékaři jsou najímáni na základě tohoto plánu , a pak smluvně HMO . Tento model je otevřený panel , což znamená, lékaři mohou provozovat svou vlastní soukromou praxi mimo záštitou HMO . Síťový model je ještě jiný typ HMO . HMOs jsou schopny uzavřít smlouvu mezi sítí různých IPAS . Od roku 1990 ,síťový model bylčastější forma HMO plánu .

Náklady

Pokud jde o náklady , HMOs obecně přenést některé z finančních rizik na poskytovateli . Některé PCP ( poskytovatelé ), obdrží fixní platbu za každého člena se zacházet každý měsíc jako náhrada za typ služeb, které poskytují . Toto je děláno nutit poskytovatele omezit množství zdravotní péče služby, které budou nabízet pacientům . Původní účel, pro HMO měl obsahovat vysoké náklady na zdravotní péči , ale studie ukázaly, že HMOs neměla žádný odepsatelné rozdíl v nákladech než u jiných poskytovatelů zdravotní péče . Ačkoli spotřebitelé vnímají daleko méně out- of-pocket náklady , které však i nadále vidět rostoucí náklady , pokud jsou přidány další faktory, jako například dlouhodobou péči do celkového balíčku .

Účinky

Jedním z hlavních debat se točí kolem zdravotní péče je to, že HMOs neposkytují optimální množství pokrytí pro členy . Kritika proti HMO se zaměřila na skutečnost, že pacienti jen zřídka jsou uvedeny druh léčby , kterou potřebují , aby mohli zachránit své životy . To zahrnuje pohotovostní léčbu místnosti , experimentální léčbu a péči o chronické onemocnění . Kritici tvrdí, že HMOs jsou menší zájem poskytovat nejlepší možnou léčbu zdravotní péče pro své členy a místo toho se zaměřit na to, aby rozhodnutí na základě nákladů . To se často ponechává poskytovatele s malou kontrolou v určování toho, co je nejlepší pro své pacienty a pacienty s několika možnostmi , protože mnoho HMOs odepřít léčbu od specialistů mimo doporučení , které se vejdou do obecné pokyny HMO je . Pacienti, kteří byli poškozené nebo poškozeným pokyny HMO mají malou právní prostředky stejně . Soudy proti HMO je zabráněno federální zákon nazvaný ERISA o udělení rozhodnutí , které kompenzují žalobce na náhradu škody .