Jak vyplňte HCFA formulář

Existují dvě základní formy standardní pohledávky používané Medicare a komerčních pojišťoven; CMS 1500 aUB - 04 . Tyto formy, kdysi nazývané formy HCFA , jsou používány pro doktory , zařízení , nemocnic a jednotlivců přijímat platby za zdravotní služby . CMS 1500 se používá především pro návštěvy v ordinaci , zatímcoUB - 04 se používá pro lůžkových přijetí , domácí zdravotní a ošetřovatelské služby facility . Každý formulář vyžaduje určité standardní informace , které mají být přijaty za platbu . Formuláře mohou být předloženy v elektronické podobě nebo tištěné na pojistitele . Návod
CMS -1500 Návod dovolená 1

Vyplňte formulář s typem krytí , identifikační číslo pacienta a jméno pacienta , adresa , město, stát a PSČ pacienta . Další požadované informace obsahuje datum pacienta narození , rodinný stav a zda je či není služba požadovaná pro pacienta je důležité , aby jejich zaměstnání nebo při nehodě .
2

Vyplňte v sekcích o pojistné primární a sekundární pojištění pokrytí . Řádek 12 požaduje podpis pacienta . Pokud podpis pacienta nelze dosáhnout , vstupní " podpis na souboru " v tomto bloku .
3

Zadejte název předkládajícího poskytovatele nebo jiného zdroje , pokud použitelné . Standardizované diagnostické kódy průmysl jsou zapsány na řádku 21 . Mnohé zdravotní plány požadavku předchozího povolení pro služby , a pokud je známo, tyto informace , je možné zadat na řádku 23 .
4

Kompletní část 24 , která zahrnuje : data služby , místa doručení , zda služby byly poskytovány v případě nouze řádu, poskytovatel poplatků , počet dnů nebo jednotek -li v úvahu , a poskytovatele ID . Tato informace je standardizován kódy služby zadané na řádku 24 musí být v korelaci s informacemi zadané na řádku 21 a mají standardizované kódy .
5

Vyplňte v posledních úsecích s poskytovatelem federální daňové ID , celkových poplatků z linky 24 , placené z jiných pojistitelů částka, adoplatek z Medicaid nebo zdravotní plánreklamace je zasláno , adresa služby byly poskytovány, jméno, adresa , telefonní číslo a identifikační číslo plátce, poskytovatele.
UB - 04 Návod dovolená 6

Vyplňte formulář s názvem vyúčtování poskytovatele , adresu , telefonní číslo a zaplatí - na jméno a adresu .
7

Vstupní kontrolní číslo pacienta . Toto povinné pole je pacienta jedinečné ID přiřazen k pacientovi v nemocnici .
8

Zadejte trojmístný kód pro typ účtu na řádku 4 . Toto pole je vyžadováno pro zpracování nárok , as je linka 6 , ve které služby poskytované od - do data přijetí nebo ubytování účtována .
9

Vstupní pacienta jméno , datum narození , datum přijetí a hodinu , typ pobytu , postoupení zdroje , a vybití stavu . Ostatní pole , jako například stavu kódy , výskytu kódů , jsou povinni kódy hodnoty pouze tehdy, pokud platí pro nároky .
10

Zadejte příslušný čtyřmístný kód příjmů na řádku 42 . Za ambulantní nároky řádek 43and 44 arů nutné . Dokončete zbývající části se : Datum účet byl vytvořen , jednotky služeb , celkových nákladů a nekrytých nákladů ( volitelně)

.