Jak podávat žádosti s CHAMPVA
formulář žádosti
kopie lékařského potvrzení
kopii vysvětlení výhod
Zobrazit další instrukce dovolená 1
Stáhnout a vytisknout formulář žádosti z webových stránek CHAMPVA nebo žádost jedné ze volat jim na 1-800-733-8387 ( viz zdroje ) .
2
Vytiskněte své jméno , adresu a členské číslo CHAMPVA na formuláři v sekci jednom . Pokud máte jiného poskytovatele pojištění , poskytnout tuto informaci v sekci se dvěma . Musíte vyúčtování druhou pojišťovnu před podáním reklamace s CHAMPVA pro zbytek zákona .
3
Napište název vašeho veterána sponzora a členské číslo v části tři .
4
podepište a uveďte datum sekce čtyři . Pokud podání reklamace jménem někoho jiného , jsou vaše informace a váš vztah k pacientovi pod podpisu .
5
Přiložte kopii položkového lékařského potvrzení na formuláři žádosti . Pokud je to možné , přiložte kopii na vysvětlení výhod primárním poskytovatelem pojištění .
6
e-mail na formulář žádosti VA Health Administration Center , CHAMPVA , PO Box 469064 , Denver , CO , 80246-9064 .