Co vedlo k použití diagnostické skupiny?

1. Rostoucí náklady na zdravotní péči: V 70. a na počátku 80. let 20. století náklady na zdravotní péči ve Spojených státech rychle rostly. Tento nárůst nákladů byl způsoben několika faktory, včetně rostoucího počtu lidí, na které se vztahuje zdravotní pojištění, rozšířeného používání nových lékařských technologií a obecné inflace v ekonomice.

2. Problémy s tradiční platbou poplatku za službu: Tradiční systém plateb za služby byl v této době primárním způsobem úhrady poskytovatelům zdravotní péče. V rámci tohoto systému poskytovatelé účtovali pacientům nebo jejich pojišťovnám každou jednotlivou poskytnutou službu, jako je návštěva lékaře, pobyt v nemocnici nebo lékařské vyšetření. Tento systém vytvořil pobídky pro poskytovatele, aby poskytovali více služeb bez ohledu na to, zda jsou nezbytné, což vedlo k vyšším nákladům na zdravotní péči.

3. Role Medicare ve zdravotnictví: Medicare, federální program zdravotního pojištění pro lidi ve věku 65 let a starší, významně přispěl k rostoucím nákladům na zdravotní péči. Medicare proplácela poskytovatelům na základě jejich „přiměřených nákladů“, které zahrnovaly jejich skutečné náklady plus přiměřenou ziskovou marži. Tento systém umožnil poskytovatelům přenést své vyšší náklady na Medicare, což dále zvýšilo náklady na zdravotní péči.

4. Vývoj diagnostických souvisejících skupin (DRG): Uprostřed rostoucích nákladů na zdravotní péči a problémů s tradičním systémem plateb za služby začali výzkumníci a tvůrci politik zkoumat alternativní platební metody, které by poskytovatele povzbudily, aby byli efektivnější a nákladově efektivnější. Jedním z takových přístupů, který se objevil, bylo použití diagnostických souvisejících skupin (DRG).

DRG jsou klasifikační systém pacientů, který seskupuje pacienty do různých kategorií na základě jejich diagnóz a potřeb léčby. Každé DRG představuje specifický typ onemocnění nebo procedury a má přidruženou pevnou částku platby. Tento systém má za cíl proplácet poskytovatelům na základě průměrných nákladů na léčbu konkrétního stavu bez ohledu na skutečné náklady, které poskytovatel vynaložil.

5. Počáteční implementace a rozšíření DRG: DRG byly původně vyvinuty a implementovány v New Jersey v roce 1982 jako součást experimentu s úhradou v nemocnici. Experiment ukázal, že DRG mohou účinně kontrolovat náklady na zdravotní péči, aniž by ohrozily kvalitu péče. Po úspěchu tohoto experimentu byly DRG postupně přijaty společností Medicare a dalšími plátci po celých Spojených státech.

Koncem 80. let se DRG staly dominantní metodou proplácení nemocnic pacientům Medicare. Použití DRG přispělo ke zpomalení tempa růstu výdajů na Medicare a poskytlo pobídky pro nemocnice, aby se staly efektivnějšími a efektivnějšími při poskytování péče.